Metode dokumen

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain). Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah.

Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana. Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.

Tujuan akhir dari Makalah  ini adalah memberikan pengetahuan pada mahasiswa mengenai 4 langkah dokumentasi, SOAPIER, SOAPIE, SOAPIED, SOAP. Dengan memahami ke 4 langkah pendokumentasian di atas sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan dengan demikian rekan mahasiswa akan mampu menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan

B.     RUMUSAN MASALAH

1.      Apa yang dimaksud dengan pendokumentasian dengan metode SOAPIER.

2.      Apa yang dimaksud dengan pendokumentasian dengan metode SOAPIE.

3.      Apa yang dimaksud dengan pendokumentasian dengan metode SOAPIED.

4.      Apa yang dimaksud dengan  pendokumentasian dengan metode SOAP.

C.    TUJUAN PENULISAN MAKALAH

1.      Untuk memenuhi tugas dokumentasi kebidanan.

2.      Untuk mengetahui pendokumentasian dengan metode SOAPIER.

3.      Untuk mengetahui pendokumentasian dengan metode SOAPIE.

4.      Untuk mengetahui pendokumentasian dengan metode SOAPIED.

5.      Untuk menegetahui pendokumentasian dengan metode SOAP.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita suara/cassete,vidio,film,gambar dan foto (suyono trino). Dalam kamus besar bahasa indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat di pakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan sebagainya). Dokumen dalam bahasa inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (offical) dengan tulisan di atasnya.

Secara umum dokumentasi dapat di artikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat di rtikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat di buktikan atau di jadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan(peter Sali).

Menurut frances fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila di terapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut:

1.      Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.

2.      Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang di perhitungkan melalui gambaran, catatan /dokumentasi.

3.      Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan,

4.      Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.

5.      Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.

Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka, tertutup apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas di perlihatkan, di ungkapakan dan di sebarluaskan kepada masyarakat.terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi fengan lingkungan nya yang menerima dan menghimpun informasi.

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).

Pendokumentasian dari asuhan kebidanan dirumah sakit dikenal dengan istilah rekam medic. dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI 749 adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang identitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat dirumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang member bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.

B.     TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN

Catatan pasien merupakan suatu dokumentasi legal berbentuk tulisan, meliputi keadaan sehat dan sakit pasien pada masa lampau dan masa sekarang, menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan ditempat-tempat pelayanan kebidanan antara lain: Puskesmas, rumah bersalin, atau bidan praktik swasta.

Semua instansi kesehatan memilih dokumen pasien yang dirawatnya walaupun bentuk formulir dokumen masing-masing instansi berbeda. Tujuan dokumen pasien adalah untuk menunjang tertibnya administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit/puskesmas.selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah diberikan.

            Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:

1.      Sebagai sarana komunikasi

Komunikasi terjadi dalam tiga arah:

a.       Ke bawah untuk melakukan instruksi

b.      Ke atas untuk member laporan

c.       Ke samping (lateral) untuk member saran

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:

§  Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan

§  Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.

§  Membantu tim bidan dlam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2.      Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3.      Sebagai informasi statistic

Data statistic dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik SDM, sarana, prasaran dan teknis. Penting kiranya untuk terus menerus member informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah ditetapkan.

4.      Sebagai sarana pendidikan

Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5.      Sebagai sumber data penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sember data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.

6.      Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

Melalui dokumentasi yang diakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kulitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan daam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7.      Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan.

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.

8.      Untuk menetapkan prosedur dan standar

Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan standar menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalankan prosedur tersebut.

9.      Untuk mencatat

Dokumentasi akan diperluakn untuk memonitor kinerja peralatan, system, dan sumber daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan atau menilai apakah departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat mengukur kualitas pekerjaan, yaitu apakah outputnya sesuai dengan spesifikasi dan standar yang telah ditetapkan.

10.  Untuk memberi instruksi

Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan untuk tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi.

C.    METODE SOAPIER

S : subjektif

Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O : Data Objektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A : Analisa/Assesment

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Kesimpulan yang di ambil berdasarkan data objektif dan subjektif

a.   Diagnosa / masalah

b.   Antisipasi Diagnosa / masalah potensial

c.   Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter

P : Planing/Perencanaan

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

I : Implementasi      

Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah.

E : Evaluasi

Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

R : Reassessment    

Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan tindakan tidak sesuai dengan yang diharapkan.Apakah rencana asuhan akan dirubah.

D.    METODE SOAPIE

S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenaikekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungandengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda”Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Dataphisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini.Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment

Analisa atau assesment pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

a.       Diagnosa/masalah2.

b.      Antisipasi diagnosa/masalah.

c.       Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.Sebagai langkah II, III dan IV Varney

P : Planning

Planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney. Perencanaan ini meliputi :

-    Rencana konsultasi

-    Rencana tes diagnostic/laboratorium.

-    Rencana rujukan (bila diperlukan).

-    Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling.

-    Rencana follow up/tindak lanjut.

I : Implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.Catatan ini sebagai langkah VI Varney

E : Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

D.    METODE SOAPIED

S : Subjektif

a.       Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis

b.      Berhubungan dengang masalah dari sudut pandang klien (ekspresi kenai kekhawtiran & keluhannya).

c.       Pada orang yang bisu, dibelakang data diberi tanda “O”dan”X”

O : Objektif

Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, punya laboraturium, pemeriksaan diagnostik lain dan informasi dari keluarga / org lain.

A : Assessment

Pendokumentasian hasil analisis & interprestasi (kesimpulan) data subjektif & objektif

1.      Diagnosa / masalah

2.      Antisipasi Diagnosa / masalah potensial

3.      Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter.

P : Planning

Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data

I : Implementasi

Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang telah disusun

E : Evaluasi

Menilai hasil pelaksanaan tindakan

D: Dokumentasi

Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh langkah yang sudah dilakukan. Urutan kejadian sejak pasien datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan, sampai pasien pulang (sembuh/pulang paksa).

E.     METODE SOAP

Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut.

S ( Subjektif )    :  segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien.

O (Objektif) : Data yang di observasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan / tenaga kesehatan lain.

A ( Assessmant )         : Kesimpulan dari objektif dan subjektif.

P ( Planning )              : Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan assessment.

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Dokumentasi kebidanan digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien dan semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Dokumentasi juga berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian.

Bentuk soapier ini lebih tepat digunakan apabila ada perubahan rencana dari pasien dan proses evaluasi mulai dilakukan. Cara penulisannya adalah sebagai berikut:

S (subjektif)         : segala pernyataan atau keluhan pasien

O (objektif)          : data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan/ kesehatan lain

A (analisis)           : kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

P (perencanaan)    : rencana yang akan dilakukan terhadap masalah

I (implementasi)   : pelaksanaan dari rencana yang dilakukan

E (evaluasi)          : evaluasi dari pelaksanaan tindakan

R (revisi)              : revisi dari rencana kebidanan yang akan diubah

B.     Saran

1.      Untuk pembaca :

Di harapkan kritik dari pembaca agar dalam pembuatan makalah selanjutnya bisa lebih baik lagi.

2.      Untuk penulis :

Diharapkan penulis mampu meningkatkan kreatifitas dalam pembuatan makalah ataupun karya tulis serta dapat menarik minat pembaca.

DAFTAR PUSTAKA

Muslihatun, Wafi Nur. 2011. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.

Wildan,Moh Dan A.Aziz Alimul Hidayat.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta:Salemba Medika.

Komariah, k (2005). Perawatan ibu masa nifas dan bayi baru lahir. Jakarta.

Share :