Pendarahan post partum dan penatalaksanaan

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan adalah salah satu penyebab kematian ibu melahirkan. Tiga faktor utama penyebab kematian ibu melahirkan adalah perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan, hipertensi saat hamil atau pre eklamasi dan infeksi. Perdarahan menempati prosentase tertinggi penyebab kematian ibu (28%). Di berbagai negara paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu disebabkan oleh perdarahan, proporsinya berkisar antara kurang dari 10-60 %. Walaupun seorang perempuan bertahan hidup setelah mengalami pendarahan pasca persalinan, namun selanjutnya akan mengalami kekurangan darah yang berat (anemia berat) dan akan mengalami masalah kesehatan yang berkepanjangan (WHO).

Efek perdarahan pada ibu hamil tergantung pada volume darah saat ibu hamil, seberapa tingkat hipervolemia yang sudah dicapai dan kadar hb sebelumnya. Anemia dalam kehamilan yang masih tinggi di Indonesia (46%) serta fasilitas transfuse darah yang masih terbatas menyebabkan PPP akan mengganggu penyembuhan pada masa nifas, proses involusi, dan laktasi.

Pada awalnya wanita hamil yang normotensi akan  kenaikan tekanan darah sebagi respon terhadap kehilangan darah yang terjadi dan pada wanita hamil dengan hipertensi bisa ditemukan normotensi setelah perdarahan. Pada wanita hamil dengan eklampsia akan sangat peka terhadap PPP, karena sebelumnya telah terjadi deficit cairan intravaskuler dan ada penumpukan cairan ekstra vaskuler, sehingga perdarahan yang sedikit saja akan cepat mempengaruhi hemodinamika ibu dan perlu penanganan segera sebelum terjadinya tanda-tanda syok. PPP akan dapat menyebabkan kematian ibu 45 % terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68-73 % dalam satu minggu setalah bayi lahir, dan 82-88 % dalam dua minggu setelah bayi lahir.

B.     TUJUAN

1.      Untuk mengetahui pengertian pendarahan post partum

2.      Untuk mengetahui patofisiologis pendarahan post partum

3.      Untuk mengetahui penanganan berdasarkan penyebab

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    PENGERTIAN PERDARAHAN POST PARTUM

Perdarahan post partum adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir. Dalam persalinan sukar untuk menentukan jumlah darah secara akurat karena tercampur dengan air ketuban dan serapan pada pakaian atau kain alas. Oleh karena itu bila terdapat perdarahan lebih banyak dari normal, sudah dianjurkan untuk melakukan pengobatan sebagai perdarahan postpartum.

B.     PATOFISIOLOGIS

Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas.¹Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6 menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, menigkat pada kala tiga yang mendekati 30 menit atau lebih.

Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak.

C.    PENANGANAN BERDASARKAN PENYEBAB

Penanganan pada kejadian Perdarahan Post Partum Primer :

1.      Atonia Uteri

a.       Pengertian

Atonia Uteri adalah keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

b.      Etiologi

·         Uterus yang teregang berlebihan : Kehamilan kembar, anak sangat besar (BB > 4000 gram) dan polihidramnion.

·         Kehamilan lewat waktu

·         Partus lama

·         Grande multipara

·         Ibu dengan keadaan umum jelek, anemis, atu menderita penyakit menahun

·         Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim

·         Perdarahan antepartum (Plasenta previa atau Solutio plasenta)

·         Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya

·         Obesitas

·         Umur > 35 tahun

c.       Pencegahan

·         Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insiden perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteri.

·         Pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600 µg) segera setelah bayi lahir.

d.      Penanganan

Tergantung pada banyaknya perdarahan dan derajat atonia uteri dibagi dalam:

·         Tahap I : Perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan pemberian uterotonika, massa dan memasang gurita.

·         Tahap II : bila perdarahan belumterhenti dan bertambah banyak, selanjutnya berika infuse dan transfuse darah dan dapat diberikan :

1)      Manuver zongoweister

2)      Manuver fritch

3)      Kompresi Bimanual

4)      Kompresi Aorta

5)      Tamponade utero vaginal

·         Tahap III :  bila semua usaha diatas tidak menolong juga maka usaha terakhir adalah menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh dengan 2 (dua) cara yaitu dengan meligasi arteri hipogastrika/histerektomi.

e.       Teknik KBI

1)      Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke intraktus dan ke dalam vagina itu.

2)      Periksa vagina & serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.

3)      Letakkan kepalan tangan pada fornik anterior tekan dinding anteror uteri sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam.

4)      Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merang­sang miometrium untuk berkontraksi.

5)      Evaluasi keberhasilan:

a)      Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBl selama dua menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina. Pantau kondisi ibu secara melekat selama kala empat.

b)      Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa perineum, vagina dari serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut. Segera lakukan si penjahitan jika ditemukan laserasi.

c)      Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal (KBE, Gambar 5-4) kemudian terus­kan dengan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta tolong keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan. Alasan: Atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBl, jika KBl tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan-tindakan lain.

6)      Berikan 0,2 mg ergometrin IM (jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi) Alasan : Ergometrin yang diberikan, akan meningkatkan tekanan darah lebih tinggi dari kondisi normal.

7)      Menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus dan berikan 500 ml larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin. Alasan:   Jarum dengan diameter besar, memungkinkan pemberian cairan IV secara cepat, dan dapat langsung digunakan jika ibu membutuhkan transfusi darah. Oksitosin IV akan dengan cepat  merangsang kontraksi uterus. Ringer Laktat akan membantu mengganti volume cairan yang hiking selama perdarahan

8)      Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI. Alasan:   KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin dapat membantu membuat uterus-berkontraksi

9)      Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu sampai 2 menit, segera lakukan rujukan Berarti ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawat-darurat di fasilitas kesehatan yang dapat melakukan tindakan pembedahan dan transfusi darah.

10)  Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI hingga ibu tiba di tempat rujukan. Teruskan pemberian cairan IV hingga ibu tiba di fasilitas rujukan:

a)      Infus 500 ml yang pertama dan habiskan dalam waktu 10 menit.

b)      Kemudian berikan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah cairan yang diinfuskan mencapai 1,5 liter, dan kemudian berikan 125 ml/jam.

c)      Jika cairan IV tidak cukup, infuskan botol kedua berisi 500 ml cairan dengan tetesan lambat dan berikan cairan secara oral untuk asupan cairan tambahan

f.       Teknik KBE

1)      Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas simfisis pubis.

2)      Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri), usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.

3)      Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus di antara kedua tangan tersebut.

2.      Retensio Plasenta dan Plasenta Manual

a.       Pengertian

Retensio plasenta adalah keadaan plasenta belum lahir dalam waktu ½ jam setelah kelahiran bayi. Plasenta manual adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya pada dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual. Arti dari manual adalah dengan melakukan tindakan imvasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang dimasukkan langsung ke dalam kavum uteri.

b.      Penyebab

1)      Belum lepas dari dinding rahim karena melekat lebih dalam, dibagi menjadi:

a)      Plasenta adhesive         : melekat lebih dalam paada desidua

b)      Plasenta inkreta         : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai ke miometrium

c)      Plasenta akreta              : menembus ke dalam miometrium tetapi belum menembus serosa

d)     Plasenta perkreta           : menembus ke dalam miometrium tetapi belum menembus serosa

e)      Plasenta perkreta           : menembus sampai serosa atau peritoneum

2)      Plasenta sudah lepas tapi belum lahir karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak. Atau karena danya lingkaran kontraksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala II yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata)

c.       Gejala  

1)      Perdarahan pervaginam

2)      Plasenta belum keluar setelah 30 menit kelahiran bayi

3)      Uterus berkonstraksi dan keras

d.      Penanganan

Apabila plasenta belum lahir ½ -1 jam setelah bayi lahir, harus diusahakan untuk mengeluarkannya. Dapat dicoba dlu prasat crede, namun sekarang tidak banyak dianjurkan karena memungkinkan terjadinya inversion uteri. Salah satu cara lain  untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara brand.

Keluarkan plasenta dengan tangan (manual plasenta), pasang infuse cairan dekstrosa 5 %, ibu dalam posisi litotomi dengan narkosa dan segala sesuatunya harus dalam keadaan steril. Tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri, tangan kanan di masukkan dalam rongga rahim dengan menelusuri tali pusat sebagai penentu. Tapi plasenta dilepas disisihkan dengan jari tangan bila sudah lepas ditarik keluar.

1)      Retensio plasenta dengan perdarahan

§  Segera lakukan manual plasenta

2)      Retensio plasenta tanpa perdarahan

§  Pastikan keadaan umum

§  Pasang infuse

§  Beri tranfus

§   Proteksi dengan antibiotic

§  Mempersiapkan plasenta manual dengan keadaan pengaruh nakrosa

3)      Prosedur plasenta manual

§  Persiapan

a)      Pasang set dan cairan infus, berikan garam fisiologik atau cairan ringer laktat 60 tetes/menit

b)       Jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan ( persetujuan tindakan medis)

c)      Laukan anestesi verbal atau berikan sedativa dan analgetika

d)     Siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi

§  Tindakan penetrasi ke dalam kavum uteri

a)      Pastikan kandung kemih dalam keaadaan kosong

b)      Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva, tegangkan dengan satu tangan sejajar lantai

c)      Secara obstetrik, masukan tangan lainnya ( punggung tangan menghadap kebawah) kedalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat

d)     Setelah mencapai bukaan serviks, minta seorang asisten/penolong lalin untuk memegangkan klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri

e)      Sambil menahan fundus uteri, masukan tanga dalam hingga ke kavum uteri seingga mencapai tempat implantasi plasenta

f)       Bentangkan tangan obstetrik menjadi datar seperti memberi salam ( ibu jari merapat ke jari telunjuk dan jari jari lain saling merapat

§  Melepas plasenta dari dinding uteru

a)      Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling bawah.

b)      Bila plasenta berimplantasi di korpus belakang, tali pusat tetap disebelah atas dan sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap kebawah ( posterior ibu )

c)      Bila korpus depan maka pindahkan tangan kesebelah atas tal pusat dan sisipkan ujung jari jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke atas ( anterior ibu )

d)     Setelah ujung-ujung jari masuk diantara plasenta dan dinding uteru maka perluas pelepasan plaenta dengan jalan menggeser tangan ke kanan dan ke kiri sambl digeserkan ke atas ( kranial ibu) hingga semua perlekatan plasenta terlepas dari dindin uterus

§  Mengeluarkan Plasenta

a)      Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri lakuakan eksplorasi untuk menilai tidak ada sisa plasenta yang tertinggal

b)      Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simfisis( tahan segmen bawah uteru) kemudian instruksikan asisten/penolong untuk menarik tali pusat tangan dalam membawa plasenta keluar ( hindari terjadinya percikan darah)

c)      Lakukan penekanan ( dengan tanga yang menahan surpra simfisis) uterus ke arah dorso kranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan plasenta didalam wadah yang telah disediakan

§  Pencegahan infeksi pascatindakan

a)      Dekontaminasi sarung tangan ( sebelum dilepaskan 0 dan peralatan lain yang digunakan

b)      Lepaskan dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit

c)      Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir

d)     Keringkan tangan dengan handuk bersih dan kering

§  Pemantauaan pasca tindakan

a)      Periksa kembali tanda vital ibu

b)      Catat kondisi ibu dan buat laboran

c)      Tuliskan rencana pengobatan, tindakan yang maíz diperlukan dan asuhan lanjutan

d)     Britahuakan pada ibu dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai tetapi ibu maíz memerlukan pemantauan dan asuhan lanjutan

e)      Lanjutan pemantauan ibu ingá 2 jam pasca indagan sebelum pindah ke ruang rawat gabung

3.      Perlukaan Jalan Lahir

a.       Pengertian

Perdarahan dalam keadaan di mana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir.

Perlukaan jalan terdiri dari:

1)      Robekan Perineum

Robekan pada perineum umumnya terjadi pada persalinan di mana :

§  Kepala janin terlalu cepat lahir

§  Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya

§  Sebelumnya pada perineum terdapat banyak jaringan parut

§  Pada persalinan dengan distosia bahu

Robekan jalan lahir dibagi atas 4 tingkat

Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lendir vagina dengan  atau tanpa mengenai kulit perineum

Tingkat II : Robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perineum transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter ani

Tingkat III : Robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani

Tingkat IV : Robekan sampai mukosa rektum

Penanganan

Perbaikan robekan tingkat I dan II

Umumnya robekan tingkat I dapat sembuh sendiri tidak perlu di jahit

Jika robekan panjang dan dalam, periksa apakah robekan itu tingkat III dan IV:

§  Masukkan jari tangan dengan memakai handscun ke dalam anus

§  Identifikasi spingter

§  Rasakan tonus dari spingter

§  Ganti sarung tangan

§  Jika spingter kena, lihat reparasi robekan tingkat III dan IV

§  Jika spingter utuh lanjutkan reparasi

§  Antisepsis di daerah robekan

Masukkan jarum pada ujung atau pojok laserasi atau luka dan dorong masuk sepanjang luka mengikuti garis tempat jarum jahitnya akaan masuk atau keluar. Suntikan sekkkitar 10 ml lignokain 0,5% dibawah mukosa vagina, dibawah kulit perineum dan pada otot–otot perineum. Jahit mucosa vagina secara jelujur dengan catgut 2-0 (mulai dari sekitar 2cm  diatas puncak luka di dalam vagina sampai pada batas vagina), lanjutkan jahitan pada daerah otot perineum sampai ujung luka perineum sejajar, jelujur dengan benang catgut kromik 2-0. Lihat ke dalam luka untuk mengetahui letak ototnya, penting sekali untuk menjahit otot ke otot agar tidak ada rongga diantaranya. Jahitan kulit, carilah lapisan subkutikuler persis di bawah lapisan kulit, lalu dijahit kearah bats vagina akhiri dengan simpul mati pada bagian dalam vagina.

2)      Robekan serviks

a)      Pengertian

Robekan serviks dapat terjadi di satu tempat atau lebih. Pada kasus partus presipitatus, persalinan sungsang, plasenta manual, terlebih lagi persalinan operatif pervaginam harus dilakukan pemeriksaan dengan spekulum keadaan jalan lahir termasuk serviks

b)      Komplikasi

Komplikasi yang segera terjadi adalah perdarahan. Kadang-kadang perdarahan ini sangat banyak sehingga dapat menimbulkan syok bahkan kematian. Pada keadaan dimana robekan serviks ini tidak ditangani dengan baik, dalam jangka panjang dapat terjadi inkompetensi servik ataupun infertilitas sekunder.

c)      Teknik menjahit robekan serviks

§  Pertama – tama pinggir robekan sebelah kiri dan kanan dijepit dengan klem, sehingga perdarahan menjadi berkurang atau berhenti.

§  Kemudian serviks ditarik sedikit, sehingga lebih jelas kelihatan dari luar.

§  Jika pinggir robekan bergerigi, sebaiknya sebelum dijepit, pinggir tesebut diratakan dengan cara menggunting pinggir yang bergerigi tersebut.

§   Setelah itu robekan dijahit dengan catgut khromik nomor 00 atau 000. Jahitan dimulai dari ujung robekan dengan cara jahitan terputus-putus atau jahitan angka 8 (figure of eight suture).

§  Pada robekan yang dalam jahitan harus dilakukan lapis demi lapis, ini dilakukan untuk menghindari terjadinya hematoma dalam rongga di bawah jahitan.

3)      Ruptura uteri

a)      Pengertian

Rupture uteri atau robekan uterus merupakan peristiwa yang sangat berbahaya, yang umumnya dapat terjadi pada persalinan, kadang-kadang juga pada kehamilan tua. Robekan pada uterus dapat ditemukan untuk sebagian besar pada bagian bawah uterus. Pada robekan ini kadang-kadang vagina atas ikut serta pula. Apabila robekan tidak terjadi pada uterus melainkan pada vagina bagian atas, hal itu dinamakan kolpaporeksis.

b)      Etiologi

§  Multiparitas / grandemultipara

§   Pemakaian oksitosin untuk induksi / stimulasi persalinan yang tidak tepat

§  Kelainan letak dan implantasi plasenta. : pada plasenta akreta, plasenta inkreta atau plasenta perkreta.

§  Kelainan bentuk uterus : uterus bikornis

§  Hidramnion

c)      Gejala

§  Biasanya didahului dengan ruptur uteri membakat yaitu his yang kuat dan terus dan menerus, rasa nyeri yang hebat diperut bagian bawah, nyeri tekan, gelisah seperti ketakutan dan nadi dan pernapasan cepat, cincin van Bandl meninggi.

§  Setelah terjadi ruptur dijumpai gejala-gejala : syok, perdarahan(bisa keluar melalui vagina ataupun kerongga perut), pucat, nadi cepat dan halus, pernapasan cepat dan dangkal, tekanan darah turun. Pada palpasi sering bagian-bagian janin dapat diraba langsung dibawah dinding perut, nyeri tekan, dan diperut bagian bawah teraba uterus  kira-kira sebesar kepala bayi.

§  Jika kehjadian ruptur uteri telah lama terjadi, akan timbul gejala-gejala meteorismus dan defence muskulare sehingga sulit untuk meraba bagian janin.

d)     Penanganan

Pertolongan yang tepat untuk ruptur uteri adalah laparatomi, sebelumnya penderita diberi tranfusi darah atau sekurang-kurangnya infus caiaran garam fisiologik/Ringer Laktat untuk mencegah terjadinya syok hipofolemik. Umumnya histerektomi dilakukan setelah janin yang berada dalam kavum abdomen dikeluarkan.

BAB III

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir. Perdarahan postpartum dapat dibedakan menjadi perdarahan postpartum primer dan perdarahan postpartum sekunder. Perdarahan postpartum dapat disebabkan oleh atonia uteri, laserasi jalan lahir, retensio plasenta, hematoma dan kelainan pembekuan darah.

Karena etiologi dari perdarahan postpartum berbeda-beda. Oleh sebab itu, penanganannya juga berbeda-beda. Namun dalam hal ini, sangat perlu diperhatikan manajemen aktif kala II dan  III dengan baik. Selain itu, tindakan deteksi dini dan sangat berarti dalam pencegahan terjadinya perdarahan postpartum demi menekan tingginya Angka Kematian Ibu (AKI) akibat perdarahan postpartum.

B.     SARAN

Mahasiswa diharapkan dapat mengenali perdarahan postpartum sehingga dapat melakukan tindakan deteksi, pencegahan serta penanganan terhadap perdarahan postpartum.

DAFTAR PUSTAKA

Komplikasi dan penyakit dalam masa nifas serta penangannyahttp://dewdewdheewidheewi.blogspot.com/

http://aabuhair.blogspot.com/2013/04/pendarahan-postpartum.html

Asuhan Kebidanan Persalinan Normal Dan Patologi 2013, Djuhadiah Saadong, M.Kes

Ilmu Kebidanan Edisi Iv 2012, Sarwono Prawirohardjo

Prawirohardjo S.(2002) : Perdarahan Pasca Persalinan. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP

Share :