Proses dokumentasi keperawatan

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan derajat kesehatan secara optimal menuntut profesi keperawatan mengembangkan mutu pelayanan yang profesional sesuai dengan tuntutan masyarakat di era globalisasi. Keperawatan menjadi salah satu profesi terdepan bagi tenaga kesehatan dalam upaya menjaga mutu tempat pelayanan kesehatan baik di masyarakat baik negeri maupun swasta. Dokumentasi keperawatan dalam bentuk dokumen asuhan keperawatan merupakan salah satu alat pembuktian atas perbuatan perawat selama menjalankan tugas pelayanan keperawatan.

Dokumentasi asuhan keperawatan menjadikan hal yang penting sebagai alat bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dari perawat dalam menjalankan tugasnya. Perawat profesional dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab yang lebih tinggi dan tanggung gugat setiap tindakan yang dilaksanakan. Artinya intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien harus dihindarkan terjadinya kesalahan - kesalahan (negligence) dengan melakukan pendekatan proses kepeerawatan dan pendokumentasian yang akurat dan benar. Untuk mengetahui proses keperawatan akan kami jelaskan di bab- bab berikutnya.

B.     RUMUSAN MASALAH

1.      Apa itu dokumentasi?

2.      Bagaimana  yang di maksud dengan dokumentasi proses keperawatan ?

3.      Bagaimana proses pendokumentasian keperawatan?

C.    TUJUAN PENULISAN

1.      Agar kita dapat mengetahui defenisi dan seluk beluk mengenai dokumentasi proses keperawatan.

2.      Agar kita dapat memahami proses pendokumentasian

BAB II

PEMBAHASAN

A.    DEFENISI DOKUMENTASI

Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990). Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.

Proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis dan terorganisasi dalam pemberian asuhan keperawatan, yang difokuskan pada reaksi dan respon untuk individu pada suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan kesehatan yang dialami. Baik aktual maupun potensial proses keperawatan juga dapat diartikan sebagai pendekatan yang digunakan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan sehingga kebutuhan dasar klien dapat terpenuhi. Seiring dengan perkembangan keperawatan, keilmuan dalam praktek keperawatanpun turut berkembang berbagai penelitian berdasarkan fenomena yang ada di dunia pelayanan keperawatan dilakukan. Asuhan keperawatan merupakan tulang punggung pelayanan yang terintegrasi dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Mutu pelayanan keperawatan ditentukan oleh perawat yang kompeten di bidangnya.

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

B.     PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1.      Pendokumentasian pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, dan penentuan masalah. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu: status kesehatan klien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Serta jenis dan bentuk data yang tercakup dalam dokumentasi,dapat berupa data objektif atau subjektif, sumber data tersebut primer, sekunder atau tersier, serta bagaimana metode pengumpulan data tersebut.

Petunjuk penulisan pengkajian :

a.       Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian meliputi riwayat pasien masuk rumah sakit, respon pasien terhadap persepsi tentang kesehatan, riwayat pengobatan, dan data pasien  rujukan, pulang dan keungan.

b.      Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian mencakup Sistem respirasi, Sistem kardiovaskular, Sistem persarafan, Sistem perkemihan, Sistem pencernaan

c.       Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.

d.      Tulis data objektif tanpa mengartikan, menilai memasukkan pendapat pribadi.

e.       Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

f.       Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya

g.      Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi

h.      Tulis secara jelas dan singkat

i.        ROS (review of body system)

Untuk menentukan keadaan klien secara umum

§  Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budaya

§  Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh

§  Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien.

§  Mengkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.

§  Mengkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya: head to toe : integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari, gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.

2.      Pendokumentasian diagnosa keperawatan

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

a.       Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)

§  Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.

§  Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda.

§   Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya

b.      Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi

c.       Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut NANDA

d.      Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasa

e.       Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan

f.       Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan

g.      Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.

h.      Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.

i.        Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

j.        Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.

k.      Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat.

l.        Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan

3.      Pendokumentasian intervensi keperawatan

Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :

a.       Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.

b.      Kriteria hasil

Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien

c.       Rencana tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

a.       Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada Sumber data yang memuaskan meliputi :

Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit, diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit, keluhan utama klien atau alasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan, laboratorium ritme, latar belakang sosial budaya, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, observasi dari tim kesehatan lain

b.      Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.

c.       Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.

d.      Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.

e.       Selalu ditanda tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.

f.       Mulai rencanatindakandengan menggunakan kata perintah. Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas, timbang BB setiap hari, informasikan kepada klien alasan isolasi

g.      Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan. Bagaimana prosedur akan dilaksanakan, kapan dan berapa lama, jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.

h.      Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

i.        Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani

j.        Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen

k.      Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan

l.        Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.

4.      Pendokumentasian implementasi keperawatan

Implementasian tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi: 

a.       Intervensi terapeutik

Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan

b.      Intervensi pemantapan/ observasi

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital, diagnosa Keperawatan, tindakan Keperawatan (Terapeutik), therapi Medicus, ketidak efektifan bersihan jalan nafas.

Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi

Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :

Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan

What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindakan dalam bentuk kata perintah

When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu

How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya - upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.

Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban

Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus. Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumentasi khusus yaitu :

1)      Prosedur invasive

Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberikan tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan dilaksanakan.

2)      Intervensi mendidik klien

Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan.

5.      Pendokumentasian evaluasi keperawatan

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data  yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien.

a.       Tipe Dokumentasi Evaluasi

Terdapat  dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.

b.      Metode catatan evaluasi

Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman sebagai berikut :

§  Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.

§  Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.

§  Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan

§  Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon pasien

§  Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan

§  Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapaii perawat.

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan tentu perencanaan.

Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi :

1)      Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocard infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.

2)      Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat

3)      Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan

4)      Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 100 m dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 50m tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.

5)      Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.

6)      Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang baik dapat memberikan kontribusi pada :

§  Evaluasi tercapainya tujuan keperawatan

§   Penentuan perkembangan pasien secara langsung

§  Kesempatan berkomunikasi bagi semua staf

§  Implementasi keperawatan

§  Menentukan pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien

§  Menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal

§  Data yang baik yang dapat digunakan dalam riset

BAB III

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis dan terorganisasi dalam pemberian asuhan keperawatan, yang difokuskan pada reaksi dan respon untuk individu pada suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan kesehatan yang dialami. Baik aktual maupun potensial proses keperawatan juga dapat diartikan sebagai pendekatan yang digunakan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan sehingga kebutuhan dasar klien dapat terpenuhi.

Seiring dengan perkembangan keperawatan, keilmuan dalam praktek keperawatanpun turut berkembang berbagai penelitian berdasarkan fenomena yang ada di dunia pelayanan keperawatan dilakukan. Asuhan keperawatan merupakan tulang punggung pelayanan yang terintegrasi dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Mutu pelayanan keperawatan ditentukan oleh perawat yang kompeten di bidangnya.

B.     SARAN

Untuk membuat asuhan keperawatan yang baik dan efektif sebaiknya kita lebih memahami tentang prosedur dalam pembuatan asuhan keperawatan. Setiap melakukan tindakan hendaknya selalu di sertai dengan pendokumentasian agar kelak bisa di pertanggung jawab.

DAFTAR PUSTAKA

Aziz alimul (2001). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta :EGC

Nursalam (2001). Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep Dan Praktik.Jakarta : salemba medika.

Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika

Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP

Lyer, patricia W. & Camp, Nancy H.. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC.

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik . Jakarta: Salemba Medika.

Share :