Konsep dasar penyulit kala I dan kala II

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Persalinan merupakan suatu proses alami yang akan berlangsung dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam penyulit yang membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan pengawasan, pertolongan dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai. Persalinan pada manusia dibagi menjadi empat tahap penting dan kemungkinan penyulit dapat terjadi pada setiap tahap tersebut.

Penyebab utama kematian ibu di negara yang sedang berkembang sebagian besar adalah penyebab obstetri langsung yaitu; perdarahan post partum, eklamsia, sepsis dan komplikasi lainnya seperti panggul sempit, penyebab kematian ini sebagian besar dapat dicegah, karena di negara-negara dengan angka kematian ibu yang rendah penyebab kematian ini tidak didapatkan lagi. Hal ini dapat dilakukan dengan mendeteksi sedini mungkin resiko-resiko yang ada dan mempertimbangkan atau memperkirakan resikonya kemudian mengambil keputusan dengan resiko paling rendah.

Komplikasi persalinan adalah adanya penyulit yang timbul pada saat akan terjadi persalinan yang bisa membuat persalinan beresiko atau lahir tidak normal dengan menggunakan alat atau melalui operasi SC.

Penyulit pada kala II yang mungkin terjadi di antaranya adalah, kelainan panggul (panggul sempit), presentasi oksipito posterior (belakang kepala), letak lintang, letak sungsang, presentasi dahi, presentasi muka, presentasi oksipito posterior peristen, distosia. Ada 2 definisi panggul sempit, yaitu secara anatomi dan secara obstetri. Secara anatomi berarti panggul yang satu atau lebih ukuran diameternya berada di bawah angka normal sebanyak 1 cm atau lebih. Pengertian secara obstetri adalah panggul yang satu atau lebih diameternya kurang sehingga mengganggu mekanisme persalinan normal.

B.     RUMUSAN MASALAH

1.      Bagaimana distosia kelainan janin bayi kembar dan hydrocepalus?

2.      Bagaimana distosia kelainan janin kembar siam dan gawat janin?

3.      Bagaimana distosia kelainan jalan lahir dengan keseimbangan PAP, kesempitan bidang tengah pelvis dan kesempitan PBP?

BAB II

PEMBAHASAN

A.    DISTOSIA KELAINAN JANIN

Distosia dapat disebabkan karena kelainan his (his hipotonik dan his hipertonik), karena kelainan besar anak, bentuk anak (hidrocefalus, kembar siam, prolaps tali pusat ), letak anak (letak sungsang, letak melintang), serta karena kelainan jalan lahir.

1.      Bayi Besar

Definisi

Bayi besar adalah bayi lahir  yang beratnya lebih dari 4000gram. menurut kepustakaan bayi yang besar baru dapat menimbulkan dytosia kalau beratnya melebihi 4500gram.  Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan adalah karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar dapat menimbulkan inertia dan kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar. Macrosomiaatau bayi besar adalah bayi yang lahir dengan berat lebih dari 4000 gram. Rata - rata bayi baru lahir dengan usia cukup bulan ( 37 minggu-42 minggu ) berkisar antara 2500 gram hingga 4000 gram. Pada kondisi tertentu ada beberapa ibu hamil yang melahirkan bayi dengan berat diatas 4000 gram.

Faktor-faktor makrosomia

·         Bayi dan ibu yang menderita diabetes sebelum hamil dan bayi dari ibu yang menderita diabetes selama kehamilan

·         Terjadinya obesitas pada ibu juga dapat menyebabkan kelahiran bayi besar (bayi giant)

·         Pola makan ibu yang tidak seimbang atau berlebihan juga mempengaruhi kelahiran bayi   besar

Komplikasi

Bayi besar yang sedang berkembang merupakan suatu indikator dari efek ibu. Walaupun dikontrol dengan baik dapat timbul pada janin, maka sering disarankan persalinan yang lebih dini sebelum aterm. Biasanya dinilai pada sekitar kehamilan 38 minggu. Penilaian yang seksama terhadap pelvis ibu. Tingkat penurunan kepala janin dan diatas serviks. Bersama dengan pertimbangan terhadap riwayat kebidanan sebelumnya. Jika tidak maka persalinan dilakukan dengan seksio sesarea yang direncanakan. Resiko dari trauma lahir yang tinggi jika bayi lebih besar dibandingkan panggul ibunya perdarahan intrakranial, distosia bahu, ruptur uteri,serviks, vagina, robekan perineum dan fraktur anggota gerak merupakan beberapa komplikasi yng mungkin terjadi. Jika terjadi penyulit-penyulit ini dapat dinyatakan sebagai penatalaksanaan yang salah. Karena hal ini sebenarnya dapat dihindarkan dengan seksio sesarea yang terencana. Walaupun demikian, yang perlu dingat bahwa persalinan dari bayi besar (baby giant) dengan jalan abdominal bukannya tanpa resiko dan hanya dapat dilakukan oleh dokter bedah kebidanan yang terampil

Pemantauan glukosa darah ( Pada saat datang atau umur 3 jam, kemudian tiap 6 jam sampai 24 jam atau bila kadar glukosa ≥ 45 gr% dua kali berturut-turut.   Pemantauan elektrolit Pemberian glukosa parenteral sesuai indikasi Bolus glukosa parenteral sesuai indikasi Hidrokortison 5 mg/kg/hari IM dalam dua dosis bila pemberian glukosa parenteral tidak efektif.

Alasan merujuk

Bila dijumpai diagnosis makrosomia, maka bidan harus segera membuat rencana asuhan kebidanan untuk segera diimplementasikan, tindakan tersebut adalah merujuk klien. Alasan dilakukannya rujukan adalah untuk mengantisipasi adanya masalah-masalah terhadap janin dan juga ibunya.

Masalah potensial yang akan dialami adalah:

a.       Resiko dari trauma lahir yang tinggi jika bayi lebih besar dibandingkan panggul ibunya perdarahan intracranial

b.      Distosia bahu

c.       Ruptur uteri

d.      Robekan perineum

e.       Fraktur anggota gerak

Tindakan Selama Rujukan :

1.      Memberikan pengertian kepada ibu bahwa kehamilan ini harus dirujuk ke Rumah Sakit karena bidan tidak mempunyai kapasitas untuk menganganinya.

2.      Apabila ibu tidak bersedia dirujuk maka akan terjadi kemungkinan yang tidak diharapkan baik bagi ibu maupun janin. Seperti : Resiko dari trauma lahir, distosia bahu, robekan perineum, dll.

3.      Mendampingi ibu dan keluarga selama di perjalanan.

4.      Memberikan semangat kepada ibu bahwa kehamilan ini akan tertangani dengan baik oleh tenaga kesehatan di tempat rujukan. Ibu agar tetap berdoa dan berusaha berpikir positif.

Mengingat resiko yang ditimbulkan bila terjadi kehamilan dengan bayi macrosomia ( bayi besar ) tersebut, maka sebaiknya ibu hamil melakukan hal - hal berikut ini:

a.       Menjaga kenaikan berat badan. Terutama pada ibu hamil dengan Diabetes dan Obesitas. Untuk ibu hamil dengan berat badan normal, kenaikan berat badan sekitar 10 kg - 13 kg, namun bila berat badan sebelum hamil kurang dari 45 kg, atau sebelum hamil sudah obesitas maka kenaikan berat badan disesuaikan dengan anjuran bidan atau dokter

b.      Melakukan aktifitas gerak  dan olahraga. Ibu hamil yang kurang gerak akan membuat kalori tubuh menumpuk dan tersimpan dalam bentuk lemak sebagai cadangan kalori tubuh. Senam hamil dan jalan pagi  yang teratur akan sangat membantu mencegah kenaikan berat badan berlebih saat hamil.

c.       Perbanyak konsumsi buah dan sayuran memasuki trimester III. Buah- buahan segar atau sayuran dalam bentuk jus  yang banyak mengandung serat sangat disarankan. Hindari camilan junkfood dan kudapan yang mengandung banyak zat gula misalkan es krim dan puding berkadar gula tinggi . Minuman sirup manis sebaiknya juga dikurangi bila kenaikan berat badan telah melewati batas normal.

d.      Patuhi diet dan pengobatan yang teratur. Bagi ibu hamil dengan riwayat diabetes sebaiknya mematuhi diet atau aturan pola makan sesuai anjuran dokter dan teratur mengikuti program terapi diabetes baik pemberian insulin maupun obat minum.

e.       Pemeriksaan kehamilan secara teratur untuk pemantauan berat badan selama kehamilan. Pada setiap  kunjungan berkala tersebut, bidan dan dokter akan membantu memantau berat badan setiap ibu hamil dengan pertimbangan indeks massa tubuh atau BMI masing - masing ibu hamil.

2.      Hidrosephalus

Definisi 

Hydrocephalus adalah suatu keadaan dimana terdapat timbunan likuor serebrospinalis yang berlebihan dalam ventrikel-ventrikel, yang disertai dengan tekanan intracranial (sarwono, 2007).  Hydrocephalus adalah jenis penyakit yang terjadi akibat gangguan aliran cairan di dalam otak (cairan serebrospinal). Penyakit ini juga dapat ditandai dengan dilatasi vertical serebra, biasanya terjadi secara sekunder terhadap obstruksi jalur cairan serebrospinalis, dan disertai oleh penimbunan cairan serebrospinalis di dalam cranium; Secara tipikal ditandai dengan pembesaran kepala, menonjolnya dahi, deteriorasi mental, dan kejang-kejang (Sudarti dan Afroh Fauziah, 2012). Hydrocephalus merupakan Penimbunan cairan otak dalam tengkorak dan bilik-bilik otak sehingga kepala menjadi besar. Kadang disebut air di otak (Suseno Tutu dan Masruroh, 2009).

Bentuk Umum

Ada beberapa type hydrocephalus berhubungan dengan kenaikan tekanan intrakranial. Tiga bentuk umum hydrocephalus berdasarkan sirkulasi :

1)      Hidrocephalus Non-komunikasi (Non communicating hydrocephalus)

Biasanya diakibatkan obstruksi dalam system ventrikuler yang mencegah   bersikulasinya CSF. Kondisi tersebut sering dijumpai pada orang lanjut usia yang berhubungan dengan malformasi congenital pada system saraf pusat atau diperoleh dari lesi (space occuping lesion) ataupun bekas luka.Pada klien dewasa dapat terjadi sebagai akibat dari obstruksi lesi pada system ventricular atau bentukan jaringan adhesi atau bekas luka didalam system di dalam system ventricular. Pada klien dengan garis sutura yag berfungsi atau pada anak – anak dibawah usia 12 – 18 bulan dengan tekanan intraranialnya tinggi mencapai ekstrim, tanda – tanda dan gejala – gejala kenaikan ICP dapat dikenali. Pada anak – anak yang garis suturanya tidak bergabung terdapat pemisahan / separasi garis sutura dan pembesaran kepala.

2)      Hidrosefalus Komunikasi (communicating hidrocepalus)

Jenis ini tidak terdapat obstruksi pada aliran CSF tetapi villus arachnoid untuk mengabsorbsi CSF terdapat dalam jumlah yang sangat sedikit atau malfungsional. Umumnya terdapat pada orang dewasa, biasanya disebabkan karena dipenuhinya villus arachnoid dengan darah sesudah terjadinya hemmorhage subarachnoid (klien memperkembangkan tanda dan gejala – gejala peningkatan ICP)

3)      Hidrosefalus Bertekan Normal (Normal Pressure Hidrocephalus).

Di tandai pembesaran sister basilar dan fentrikel disertai dengan kompresi jaringan serebral, dapat terjadi atrofi serebral. Tekanan intrakranial biasanya normal, gejala – gejala dan tanda – tanda lainnya meliputi ; dimentia, ataxic gait, incontinentia urine. Kelainan ini berhubungan dengan cedera kepala, hemmorhage serebral atau thrombosis, mengitis; pada beberapa kasus (Kelompok umur 60 – 70 tahun) ada kemungkinan ditemukkan hubungan tersebut.

Tanda dan gejala

Lingkar kepala bayi aterm normal berkisar antara 32 dan 38 cm. pada hidrosephalus lingkar kepala sering lebih mencapai dari 50 cm, dan terkadang mencapai 80 cm. volume cairan biasanya berkisar antara 500- 1500 Ml , tetapi bisa juga sampai 5L . pada presentasi bokong ditemukan pada sepertiga kasus . pada presentasi apapun, hidrosefalus lazimnya disertai disporposi sefalopelvik berat  dengan distosia serius sebagai konsekuensi umumnya .

Penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menjadi :

1)      Penanganan Sementara. 

Terapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya meningkatkan resorbsinya.

2)      Penanganan Alternatif (Selain Shunting) 

Misalnya : pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi vitamin A, reseksi radikal lesi massa yang mengganggu aliran likuor atau perbaikan suatu malformasi. Saat ini cara terbaik untuk melakukan perforasi dasar ventrikel III adalah dengan teknik bedah endoskopik. (Peter Paul Rickham, 2003)

3)      Operasi Pemasangan ‘Pintas’ (Shunting)

Operasi pintas bertujuan membuat saluran baru antara aliran likuor dengan kavitas drainase. Pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih adalah rongga peritoneum. Biasanya cairan serebrospinalis didrainase dari ventrikel, namun kadang pada hidrosefalus komunikans ada yang didrain ke rongga subarakhnoid lumbar. Ada dua hal yang perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu: pemeliharaan luka kulit terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan kelancaran dan fungsi alat shunt yang dipasang. Infeksi pada shunt meningatkan resiko akan kerusakan intelektual, lokulasi ventrikel dan bahkan kematian. (Allan H. Ropper, 2005:360)

Hal-hal yang dapat dilakukan untuk menangani hydrocephalus antara lain :

a.       Menggunakan teknologi pintasan seperti silicon.

Hal ini penting karena selang pintasan itu ditanam di jaringan otak, kulit, dan rongga perut, dalam waktu yang lama bahkan seumur hidup penderita sehingga perlu dihindarkan efek reaksi penolakan oleh tubuh. Tindakan bedah pemasangan selang pintasan dilakukan setelah diagnosis dilengkapi dan indikasi serta syarat dipenuhi. Tindakan dilakukan terhadap penderita yang dibius otak ada sayatan kecil didaerah kepala dan dilakukan pembukaan tulang tengkorak dan selaput otak yang selanjutnya selang pintasan ventrikel dipasang, disusul, kemudian dibuang sayatan kecil didaerah perut, dibuka rongga perut lalu ditanam selang pintasan rongga perut antara kedua ujung selang tersebut dihubungkan, dengan sebuah selang pintasan yang ditanam dibawah kulit sehingga tidak terlihat dari luar.

b.      Teknik neuroendoskopi

Endoskopi dapat digunakan sebagai alat diagnose dan sekaligus tindakan bedah. VRIES pada tahun 1978 mengembangkan endoskopi yang canggih, yakni sebuah selang fiber-optik yang dilengkapi dengan peralatan bedah mikro dan sinar laser. Dengan demikian, melalui sebuah lubang dikepala, selang dipadu dengan layar televise, dioperasikan alat bedah untuk membuka tumor yang menyumbat rongga ventrikel.

B.     DISTOSIA KELAINAN JANIN: KEMBAR SIAM DAN GAWAT JANIN

1.      Kembar Siam

Pengertian Kembar siam

Kembar siam Adalah keadaan anak kembar yang tubuh keduanya bersatu .Hal ini terjadi apabila zigot dari bayi kembar identik gagal terpisah secara sempurna. Kemungkinan kasus kembar siam diperkirakan adalah satu dalam 200.000 kelahiran yang bisa bertahan hidup berkisar antara 5% dan 25% dan kebanyakan (75%) berjenis kelamin perempuan(Wiknjosastro,2007)

Penyebab Kelahiran Kembar

Banyak faktor diduga sebagai penyebab kehamilan kembar.selain faktor genetik,obat penyubur yang dikonsumsi dengan tujuan agar sel telur matang secara sempurna.juga diduga ikut memicu terjadinya bayi kembar. Alasannya,jika indung telur bisa memproduksi sel telur dan diberi obat penyubur,maka sel telur yang matang pada saat bersamaan bisa banyak bahkan sampai lima dan enam.

Ada beberapa jenis kembar siam:

1)      Tharacopagus                      : Kedua tubuh bersatu dibagian dada(thorax).

2)        Omphalophagus                  : Kedua tubuh bersatu dibagian bawah dada.umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing-masing.

3)        Chepalophagus                   : Bersatu dikepala dengan tubuh yang terpisah.kembar siam jenis ini umumnya tidak bisa bertahan hidup karena kelainan serius di otak.

4)        Craniopagus                        : Tulang tengkorak bersatu dengan tubuh yang terpisah

5)        Chepalothoracopagus         : Tubuh bersatu dikepala dan thorax.jenis kembar siam ini umumnya tidak bisa bertahan hidup.

6)        Craniopagus                        : Tulang tengkorak bersatu dan tubuh yang terpisah 2%.

7)        Dicephalus                          : 2 Kepala ,1 tubuh dengan 2 kaki dan 2 atau 3 atau 4 lengan.

8)        Ischiopagus                         : Kembar siam anterior yang bersatu di bagian bawah tubuh (6% dari seluruh kasus)

9)        Ischio-Omphalopagus         : Kembar siam yang bersatu dengan tulang belakang membentuk huruf Y. Mereka memiliki 4 lengan dan biasanya 2 atau3 kaki

10)    Parapagus                           : Kembar siam yang bersatu pada bagian bawah tubuh dengan jantung yang sering kali di bagi.

Kehamilan kembar 

Ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar seperti bangsa hereditas,umur dan varietas ibu.

Kehamilan kembar ada 2 macam:

1)      Kehamilan kembar 2 telur, kehamilan dizigotik,kehamilan kembar praternal:2 buah sel telur dihamilkan oleh 2 sel mani.ke dua sel telur dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masingovarium yang berlainan.

2)      Kehamilan kembar 1 telur, kehamilan kembar monozigotik atau kehamilan kembar identik yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani.sel telur yang sudah dihamilkan itu kemudian membagi diri dari 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi anak.kehamilan kembar 2 telur lebih sering ditemukan dari pada kehamilan kembar 1 telur.frekuensi kehamilan 2 telur dipengaruhi oleh bangsa keturunan,varitas umur ibu.sebaliknya kehamilan kembar 1 telur tidak dipengaruhi oleh bangsa,keturunan,varitas dan umum tapi oleh faktor lingkungan.

Perbedaannya sebagai berikut

Kehamilan kembar satu telur Kehamilan kembar dua telur

·         Selalu sama jenis kelaminnya rupanya mirip (seperti bayangan)

·         Golongan darah sama 

·         Cap tangan dan kaki sama

·         Placenta 1,chorion 1,amnion 2 atau placenta 1,chorion 1,amnion 1 -Jenis kelamin tidak usah sama

·         Persamaan seperti adik dan kakak

·         Golongan darah tidak usah sama

·         Cap tangan dan kaki tidak sama

·         placenta 2, chorion 2 dan amnion 2 (:Wiknjosastro,2007)

2.      GAWAT JANIN

Pengertian Gawat janin

Gawat janin adalah keadaan ketika janin tidak memperoleh O2 yang cukup. Gawat janin dapat diketahui dari tanda-tanda sebagai berikut:

1)      Frekuensi bunyi Djj ± 120X/I atau lebih dari 160X/i

2)      Berkurangnya gerakan janin atau (janin normal bergerak lebih dari 10 x/hari)

3)      Adanya air ketuban bercampur mekonium,warna kehijauan (jika bayi dengan letak kepala)

Cara mencegah gawat janin:

·         Gunakan partograf untuk memantau persalinan 

·         Anjurkan ibu untuk sering bergantih posisi selama persalinan.Ibu hamil yang berbaring terlentang dapat mengurangi aliran darah ke rahim

Bagaimana mengidentifikasi gawat janin dalam persalinan:

·         Periksa frekuensi jantung janin setiap 30 menit pada kala I dan setiap 15 menit sesudah pembukaan lengkap

·         Periksa ada atau tidak air ketuban bercampur mekonium(warna kehijauan)

Gawat janin terjadi bila janin tidak menerima O2 cukup,sehingga mengalami hipoksia. Situasi ini dapat terjadi kronik (dalam jangka waktu lama) atau akut.janin yang sehat adalah janin yang tumbuh normal,dengan usia gestasi aterm dan presentasi kepala.

 Adapun janin yang beresiko tinggi untuk mengalami kegawatan /hipoksia adalah sbb:

·         Janin yang pertumbuhannya terlambat

·         Janin dari ibu yang diabetes

·         Janin dengan kelainan letat

·         Janin kelainan bawaan/infeksi

Gawat janin dalam persalinan dapat terjadi bila:

·         Persalinan berlangsung lama

·         Induksi persalinan dengan oksitosin

·         Ada perdarahan dan infeksi

·          Insufiensi Plecenta:postterm,pre eklamsi

Tanda Gawat Janin

1)      Djj Abnormal

Djj ireguler dalam persalinan sangat bervariasi dan dapat kembali setelah beberapa waktu.bila djj tidak kembali normal setelah kontraksi, hal ini meninjukkan adanya hipoksia. Bradikardia yang terjadi diluar saat kontraksi atau tidak menghilang setelah kontraksi menunjukkan adanya kegawatan janin.

Takhikardia dapat merupakan reaksi terhadap adanya :

·         Demam pada ibu

·         Obat-obat yang menyebabkan takhikardia (misalnya obat tokolitik)

·         Amnionitis

·         Bila ibu tidak mengalami takhikardia.djj yang lebih dari 160 dpm meninjukkan adanya hipoksia.

2)      Mekonium

Cairan amnion yang hijau tentang menunjukkan bahwa air ketuban jumlahnya sedikit.kondisi ini mengharuskan adanya intervensi .intervensi tidak perlu dilakukan bila air ketuban kehijauan tanpa tanda kegawatan janin atau fase aktif suatu persalinan presentasi bokong.(Saifuddin,2006)

C.    DISTOSIA KELAINAN JALAN LAHIR

Pengertian

Distosia adalah kelambatan atau kesulitan dalam jalannya persalinan. Distosia karena kelainan jalan lahir adalah distosia yang disebabkan karena adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.

Distosia karena kelainan jalan lahir adalah distosia yang disebabkan karena adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul.

Etiologi

Distosia kelainan jalan lahir disebabkan karena adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul. (Sujiyatini dkk,2009)

Macam – Macam Distosia Jalan Lahir keras/ kelainan panggul

1)      Kesempitan Pintu Atas Panggul (PAP)

Definisi

Pintu atas panggul biasanya dianggap menyempit jika konjugata vera yang merupakan ukuran paling pendek panjangnya kurang dari 10 cm atau jika diameter transversa yang merupakan ukuran paling lebar panjangnya kurang dari 12 cm. Konjugata vera umumnya diperkirakan dengan pengukuran secara manual panjang konjugata diagonalis yang sekitar 1,5 cm lebih besar, Dengan demikian, kesempitan pintu atas panggul biasanya diartikan sebagai keadaan dengan konjugata diagonalis yang berukuran kurang dari 11,5 cm.

Dengan melakukan pengukuran panggul secara klinis dan kadang-kadang pelvimetri radiologi, kita harus menentukan konjugata vera yang merupakan diameter terkecil yang harus dilewati kepala janin. Kadang-kadang korpus vertebra sakralis pertama bergeser kedepan sehingga ukuran yang paling kecil ini sebenarnya berada diantara promontorium sacrum yang palsu atau abnormal dan simfisis pubis.

Diameter biparietalis kepala janin yang aterm bisa ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi sebelum persalinan, dan pada populasi klinik yang berbeda-beda mempunyai kisaran rata-rata dari 9,5 cm sampai ukuran terbesar 9.8 cm. Karena itu, sebagian bayi sukar atau bahkan tidak mungkin dapat melewati pintu atas panggul dengan konjugata vera yang panjangnya kurang dari 10 cm.

Menurut Mengert (1948) dan Kaltreider (1982), dengan menggunakan pelvimetri rontgen, memperlihatkan bahwa insiden persalinan yang sulit akan meningkat sampai suatu derajat yang sama kalau konjugata vera kurang dari 10 cm. atau diameter transversalis pintu atas panggul kurang dari 12 cm. Kalau kedua ukuran tersebut sempit, insiden kesulitan obstetric akan jauh lebih besar daripada kalau hanya salah satu saja yang sempit. Konvigurasi pintu atas panggul juga merupakan faktor penting yang menentukan apakah ukuran panggul memadai, tanpa tergantung pada hasil pengukuran sebenarnya konjugata diagonalis serta diameter transversalin dan “ daerah-daerah” yang dikalkulasikan dan klasifikasi.

Wanita yang kecil barangkali akan memilik panggul yang kecil, namun lebih besar kemungkinannya pula untuk mempunyai bayi yang kecil. Menurut Thoms (1937), dalam suatu penelitian terhadap 362 wanita primigravida, mendapatkan bahwa berat rata-rata bayi yang dilahirkan oleh para wanita tersebut lebih rendah secara bermakna (278 gram) pada wanita dengan panggul kecil daripada wanita dengan panggul sedang atau besar. Dalam bidang obstetric Veteriner kerapkali ditemukan bahwa pada sebagian besar spesies hewan faktor penting yang menentukan besar janin bukan terletak pada ukuran paternal melainkan pada ukuran maternal.

Ukuran kepala janin.

Teknik-teknik pemeriksaan secara klinis, radiologis, ataupun ultrasonografik telah digunakan dengan berbagai derajat keberhasilan dalam menentukan ukuran kepala janin terhadap ukuran pintu atas panggul.

Pemeriksaan Klinis

Masuknya kepala janin kedalam panggul, seperti dijelaskan oleh Muller (1880), dapat memberikan informasi yang berguna. Pada presentasi belakang kepala(occiput), dokter dapat memegang bagian dahi dan sub occiput melalui dinding abdomen dan melakukan penekanan kuat kebawah menurut sumbu pintu atas panggul. Tekanan pada fundus yang diberikan oleh asisten pada saat yang sama biasanya akan membantu pemeriksaan ini. Akibat tekanan pada penurunan kepala janin dapat dievaluasi melalui palpali dengan tangan yang mengenakan sarung tangan steril didalam vagina.Jika tidak terdapat disproporsi, kepala janin sudah akan masuk kedalam panggul dan persalinan pervaginam dapat diramalkan. Namun demikian, ketidakberhasilan kepala janin untuk masuk kedalam panggul tidak selalu menunjukan bahwa persalinan pervaginam tidak mungkin berlangsung. Gambaran yang memperlihatkan secara jelas kepala janin dalam posisi fleksi yang bertumpuk dengan simfisis pubis merupakan bukti presumptive adanya disproporsi.

Presentasi dan posisi janin

Penyempitan pintu masuk panggul berperan penting dalam terjadinya presentasi abnormal. Presentasi muka dan bahu terjadi tiga kali lebih sering pada perempuan dengan penggul yang sempit, dan prolaps tali pusat dan ekstremitas janin terjadi empat sampai enam kali lebih sering. Pada perempuan nulipara normal, bagian terbawah janin sering turun kedalam rongga panggul sebelum awitan partus aterm. Namun, jika pintu masuk panggul sangat menyempit, penurunan janin biasanya tidak terjadi sampai setelah awitan partus (jika hal itu memang terjadi).

Proses Persalinan

Pada deformitas panggul sedemikian jelas sehingga menyebabkan kepala janin tidak dapat memasuki pintu masuk panggul, proses persalinan menjadi lebih lama dan pada banyak kasus tidak pernah terjadi partus spontan. Jika hal ini terjadi, efek pada ibu dan janin akan parah.

a.       Efek pada ibu

Meskipun efek pada ibu dan janin akibat panggul yang sempit diklasifikasikan dipembahasan selanjutnya, perlu diingat bahwa distosia akibat kelainan tulang panggul dapat menyebabkan komplikasi yang serius bagi janin atau ibunya atau keduanya.

a)      Kelainan dilatasi serviks

Biasanya, dilatasi serviks dipermudah oleh efek hidrostatik selaput ketuban yang masih utuh atau, setelah ketuban pecah, tekanan langsung bagian terbawah janin terhadap serviks, Namun, pada panggul yang sempit, saat kepala tertahan dipintu masuk panggul, seluruh kekuatan yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus menekan langsung pada bagian selaput ketuban yang menutupi serviks yang berdilatasi. Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan kepala janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus menyebabkan kontraksi uterus melemah.

b)      Bahaya rupture uterus

Jika disproporsi kepala panggul sedemikian besar sehingga tidak terjadi engagement dan penurunan, segmen uterus bawah akan teregang hebat dan kemungkinan besar timbul bahaya rupture uterus. Pada kasus seperti ini, dapat terbentuk cincin retraksi patologik yang dapat diraba sebagai suatu rigi transversal atau oblik membentang melintasi uterus diantara simfisis dan umbilicus. Jika diketahui kelainan ini, seksio cesaria harus segera dilakukan untuk mengakhiri persalinan dan mencegah rupture uterus.

c)      Pembentukan fistula

Saat bagian terbawah janin terjepit dipintu masuk panggul tetapi tidak dapat maju selama beberapa waktu, bagian-bagian jalan lahir yang terletak diantara bagian terbawah janin dan dinding panggul mungkin mengalami tekanan berlebihan. Akibat sirkulasi yang terganggu, terjadi nekrosis yang beberapa hari setelah pelahiran dapat bermanifestasi sebagai fistula vesikovaginalis, vesikoservikalis, atau rektovaginalis.

d)      Infeksi intrapartum

Infeksi adalah bahaya serius lainnya yang dapat dialami ibu dan janin akibat komplikasi ketuban pecah dini. Resiko infeksi meningkat oleh pemeriksaan vagina berulang dan manipulasi intra vagina dan intrauterus lainnya.

b.      Efek pada janin

Partus yang memanjang itu sendiri berbahaya bagi janin. Pada perempuan yang mengalami persalinan lebih dari 20 jam atau dengan partus kala 2 yang lebih dari 3 jam, terdapat peningkatan angka kematian perinatal yang bermakna. Jika panggul menyempit dan terjadi ketuban pecah dini, infeksi intrapartum menjadi penyulit serius bagi ibu dan merupakan penyebab penting kematian jani dan neonatus.

a)      Pembentukan caput suksedaneum

Jika panggul sempit, sering terbentuk caput suksedaneum besar dibagian paling dependen dari kepala selama proses persalinan. Caput dapat mencapai dasar panggul sementara kepala masih belum masuk, dank arena tidak menyadari hal ini, dokter yang belum berpengalaman mungkin melakukan kesalahan dengan memaksa pelahiran lebih cepat dengan forsep. Biasanya, caput besar menghilang beberapa hari setelah lahir.

b)      Molding kepala janin

Dibawah tekanan kontraksi uterus yang kuat, tulang-tulang tengkorak menjadi saling tumpang tindih disutura-sutura mayor, suatu proses yang disebut sebagai molding (pelipatan). Proses ini dapat mengurangi diameter biparietal sekitar 0,5 cm tanpa menyebabkan cedera otak; pada molding yang lebih besar, kemungkinan cedera intracranial meningkat. Fraktur tengkorak kadang-kadang dijumpai, biasanya setelah usaha pelahiran secara paksa, walaupun kadang-kadang hal ini terjadi pada persalinan spontan.

c)      Prolaps tali pusat

Suatu penyulit janin yang serius adalah prolaps tali pusat, yang dipermudah oleh gangguan adaptasi antara bagian terbawah janin dan pintu masuk panggul.

Penanganan

Tatalaksana penyempitan pintu masuk panggul terutama ditentukan oleh prognosis untuk pelahiran pervaginam yang aman. Jika berdasarkan kriteria yang dikaji tidak dapat dilakukan partus spontan yang aman bagi ibu dan bayinya, harus dilakukakan seksio sesaria.

Prognosis

Prognosis untuk pelahiran janin aterm berukuran normal pervaginam yang berhasil pada kasus penyempitan hebat pintu masuk panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 9 cm hampir tidak memiliki harapan. Untuk kelompok borderline dengan diameter anteroposterior sedikit dibawah 10 cm, prognosis untuk partus pervaginam sangat dipengaruhi oleh berbagai variable sebagai berikut :

a.    Semua presentasi kecuali occiput tidak menguntungkan.

b.    Ukuran janin sangat penting

c.    Jenis pintu masuk panggul berperan penting

d.    Disfungsi uterus sering terjadi pada disproporsi yang besar

e.    Secara umum, dilatasi serviks spontan yang teratur mengisyaratkan bahwa partus pervaginam mungkin berhasil.

f.     Asinklitismus yang ekstrem dan molding kepala janin yang mencolok tanpa engagement merupakan tanda prognostic buruk.

g.    Data-data mengenai hasil persalinan dan pelahirannya sebelumnya bermanfaat. Demikian juga, data berat bayi sebelumnya

h.    Gagalnya pelahiran pervaginam akibat keadaan-keadaan yang mengganggu perfusi uteroplasenta.

2)      Kesempitan Bidang Tengah Pelvis  (PTP)

Definisi

Bidang obstetric panggul tengah membentang dari margi inferior simfisis pubis, lewat spina ischiadika, dan mengenai sacrum di dekat sambungan tulang vertebra keempat dan kelima. Linea transversal yang secara teoritis menghubungkan kedua spina ischiadika membagi panggul tengah menjadi bagian anterior dan posterior. Bagian yang pertama dibatasi di sebelah anteriornya oleh ramus iskiopubikum. Bagian posterior dibatasi di sebelah dorsal oleh sacrum dan di sebelah lateral oleh ligamentum sakrospinosum sehingga membentuk batas-batas inferior foramen iskiadikum mayor.

Ukuran panggul tengah rata-rata adalah sebagai berikut: diameter transversa (interspinosum), 10,5 cm; konjugata vera (dari pinggir bawah simfisis pubis ke sambungan vertebra sakralis keempat dan kelima), 11,5 cm; dan diameter sagitalis posterior (dari titik tengah linea interspinosum ke titik yang sama pada sacrum), 5 cm. meskipun definisi kesempitan panggul tengah belum dapat ditetapkan dengan ketepatan yang sama seperti pada kesempitan pintu atas panggul, namun panggul tengah mungkin sempit kalau jumlah diameter interspinarum dan diameter sagitalis posterior pelvis (normalnya 10,5 plus 5 cm atau 15,5 cm) mencapai 13,5 cm atau lebih kecil lagi. Konsep ini ditegaskan oleh Chen dan Huary (1982) dalam mengevaluasi kemungkinan kesempitan panggul tengah. Kalau diameter interspinarum kurang dari 10 cm, kita sudah mempunyai alasan untuk mencurigai adanya kesempitan panggul tengah. Bila diameter interspinarum lebih kecil dari 9 cm, panggul tengah sudah pasti sempit. Definisi kesempitan panggul tengah yang sebelumnya, tentu saja, tidak menggatakan bahwa distosia harus terjadi pada panggul semacam itu, tetapi hanya menyebutkan bahwa distosia bias terjadi. Terjadinya distosia pada kesempitan pada panggul tenggah juga tergantung pada ukuran serta bentuk pelvis bagian depan dan besar kepala janin, di samping derajat kesimpitan panggul tenggah sendiri.

Pengenalan

Meskipun tidak ada metode manual yang tepat untuk menggukur kesempitan panggul tenggah , tanda-tanda yang menunjukan kesempitan panggul tengah kadang-kadang dapat diperoleh dengan memastikan dengan pemeriksaan vagina bahwa spina iskiadiska menonjol kedalam, dinding samping pelvis berkonvergensi atauf oramen istiadikum mayor teraba sempit. Menurut Elle dan Mengert (1947) lebih lanjut menunjukkan bahwa hubungan antara distansia tuberum dan dinstansia spinarum pada iskium cukup konstan sehingga penyempitan distansia spinarum dapat diantisipasi kalau distansia tuberum sempit. Meskipun demikian, distansia tuberum yang normal tidak selalu menyingkirkan kemungkinan distansia untuk spinarum yang sempit.

Etiologi

Kesempitan panggul tengah mungkin lebih sering dijumpai daripada kesempitan pintu atas panggul, dan sering menjadi penyebab kemacetan pada janin dalam posisi melintang (transversearrest) dan kesulitan dalam melakukan tindakan forcep tengah.

Penatalaksanaan

Dalam penangganan persalinan yang dipersulit dengan adanya kesempitan panggul tengah, tindakan pertama adalah membiarkan tenaga persalinan yang alami untuk mendorong diameter biparietalis kepala janin melewati hambatan spinarum yang potensial tersebut. Pemasangan forcep pada kepala janin mungkin sukar sekali dilakukan karena diameter yang paling besar belum melewati bagian panggul tengah yang sempit. Kesukaran ini dapat dijelaskan berdasarkan dua alasan :

a.       Penarikan kepala dengan forcep akan menghilangkan fleksi, sementara dorongan dari atas meningkatkan fleksi

b.      Kendati daun porcep hanya memakan tempat beberapa milimeter, namun hal ini sudah menggurangi lagi ruangan yang tersedia. Hanya kalau kepala janin sudah turun sampai perineum menonjol dan verteks benar-benar terlihat, barulah kita mempunyai alasan untuk merasa yakin bahwa kepala janin sudah melewati tempat obstruksi. Dalam keadaan ini, biasanya forsep sudah dapat dipasang dengan aman. Dorongan yang kuat dari atas fundus tidak boleh digunakan untuk mencoba memaksa kepala janin melewati tempat obstruksi.

Pemakaian forsep untuk membantu persalinan pada sempitan panggul tengah, yang biasanya tidak terdiagnosis, bertanggungjawab atas begitu banyak kutukan yang dilontarkan pada tindakan forsep tengah. Karena itu, persalinan dengan forsep tengah merupakan kontraindikasi pada setiap kasus kesempitan panggul tengah, dimana diameter biparietalis kepala janin belum melewati tempat yang sempit itu. Kalau tidak, angka mortalitas dan morbiditas perinatal yang menyertai tindakan tersebut akan tinggi sekali.

Penggunaan alat vakum ekstrasi telah dilaporkan memberikan hasil yang baik pada beberapa kasus kesempitan panggul tengah setelah serviks benar-benar berdilatasi penuh. Traksi yang dilakukan tidak perlu menimbulkan defleksi kepala janin dan alat vakum juga tidak memakan ruangan seperti halnya forsep. Seperti pada persalinan dengan forsep, vakum ekstrasi tidak boleh dipasang sebelum berdiameter biparietalis melewati tempat obstruksi dalam panggul. Oksitosin tentu saja tidak mempunyai tempat dalam penanganan distosia yang disebabkan oleh kesempitan panggul tengah.

3)      Kesempitan Pintu Bawah Panggul (PBP)

Pintu bawah panggul merurpakan bidang yang tidak datar, tetapi terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut arkus pubis mengecil pula (kurang dari 80°). 

Pintu bawah panggul terdiri atas 2 segitiga dengan jarak dengan jarak antar tuberum sebagai dasar bersamaan.

Ukuran-ukuran yang penting ialah :

a.       Diameter transversa (diameter antar tuberum)          : 11cm

b.      Diameter anterior posterior dari pinggir bawah sympisis ke ujung os sacrum    : 11,5 cm

c.       Diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antar tuberum ke ujung os sacrum  : 7,5 cm

Maka menurut Thomas, distosia dapat terjadi kalau jumlah ukuran antar tuberum dan diameter sagitalis posterior < 15 cm (normal 11cm + 7,5 cm = 18,5 cm).Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi mengingat bahwa kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul. Hubungan antara kepala dengan pintu bawah panggul :

a.       Pintu bawah panggul anak lahir spontan.

b.      Pintu bawah panggul sempit tapi diameter sagitalis posterior cukup, sehingga anak dapat lahir tetapi agak kebelakang.

c.       Pintu bawah panggul sempit, juga diameter sagitallis posteriornya, sehingga anak tak dapat lahir.( Obstetri patologi 1984 : 215 )

Etiologi

Pengurangan distansia tuberum yang mengakibatkan penyempitan segitiga anterior pada pintu bawah panggul tanpa bisa dihindari harus mendorong kepala janin kea rah posterior. Karena itu, kelangsungan proses persalinan sebagian akan tergantung pada ukuran segitiga posterior atau lebih spesifik lagi pada distansia tuberum dan diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul. Pintu bawah pangul yang sempit tak banyak mengakibatkan distosia karena kesempitannya sendiri mengingat keadaan ini sering disertai pula dengan kesempitan panggul tengah. Kesempitan pintu bawah panggul tanpa disertai kesempitan pada bidang panggul tengah jarang dijumpai.

Bahkan sekalipun disproporsi antara ukuran kepala janin dan pintu bawah panggul tidak cukup besar untuk menimbulkan distosia yang berat, namun keadaan tersebut tetap menjadi bagian yang penting sebagai penyebab ruptura perineum. Dengan semakin sempitnya arkus pubis, oksiput tidak bisa muncul langsung dibawah simfisis pubis tetapi akan terdorong  lebih jauh ke bawah pada ramus iskiopubikum. Pada kasus-kasus yang ekstrim, kepala janin harus berputar di sekeliling garis yang menghubungkan kedua tuber iskiadikum. Sebagai akibatnya, perineum harus semakin teregang dan dengan demikian menghadapi ancaman terjadinya ruptur yang besar. Episiotomy mediolateralis yang luar biasanya diperlukan pada keadaan ini

Penatalaksanaan

Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction forceps dahulu dilakukan untuk membawa kepala janin – yang dengan ukuran besarnya belum melewati pintu atas panggul – ke dalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini ini sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh seksio sesarea yang jauh lebih aman. Induksi partus prematurus umumnya juga tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini ialah kesulitan untuk menetapkan apakan janin walaupun belum cukup bulan, sudah cukup tua dan besar untuk hidup dengan selamat di luar tubuh ibu dan apakah kepala janin dapat dengan aman melewati kesempitan pada panggul ibu.

Selain seksio sesarea, dapat pula dilakukan partus percobaan, simfisiotomia dan karsiotomia. Namun simfisiotomia jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan kraniotomia hanya dilakukan pada janin mati.

a.       Seksio sesarea

Seksio sesarea dapat dilakukan secar elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdpat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada factor-faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigrvida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit jantung dan lain-lain.

Seksio sesarea sekundar dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tidak atau belum dipenuhi.

b.      Persalinan percobaan

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul. 

Setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin; kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Di atas sudah dibahas indikasi-indikasi untuk seksio sesarea elektif; keadaan-keadaan ini dengan sendirinya merupakan kontra indikasi untuk persalinan percobaan. Selain itu, janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Karena kepala janin bertambah besar serta lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta, janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalina percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu:

·         Pengawasan terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalina yang agak lama perlu dijaga agar tidak terjadi dehidrasi dan asidosis

·         Pengawasan terhadap turunnya kepala janin dalam rongga panggul. Karena kesempitan pada panggul tidak jarang dapat menyebabkan gangguan pada pembukaan serviks

·         Menentukan berapa lama partus percobaan dapat berlangsung

c.       Simfisiotomi

Simfisotomi ialah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul kanan pada simfisis agar rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini tidak banyak lagi dilakukan karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu-satunya indikasi ialah apabila pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya.

d.      Kraniotomi

Pada persalinan yang dibiarkan berlarut-berlarut dan dengan janin sudah meninggal, sebaiknya persalina diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa dilakukan seksio sesarea. 

BAB V

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Persalinan tidak selalu berjalan lancar, terkadang ada kelambatan dan kesulitan yang merupakan distosia. Salah satu penyebab distosia itu adalah kelainan pada jalan lahir.

Kelainan jalan lahir dapat terjadi karena kelainan ukuran jalan lahir keras atau panggul. Peran bidan dalam mengangani kasus ini adalah dengan kolaborasi dan rujukan ke tempat pelayanan kesehatan yang memilki fasilitas yang lengkap untuk dapat dilakukan asuhan yang sesuai.

B.     Saran

Berdasarkan kesimpulan diatas dapat disimpulkan beberapa saran :

1.      Bagi tenaga kesehatan 

Peran bidan dalam menangani kelainan jalan lahir hendaknya dapat dideteksi secara dini melalui ANC yang berkualitas sehingga tidak ada keterlambatan dalam merujuk. Dengan adanya ketepatan penanganan bidan yang segera dan sesuai dengan kewenangan bidan, diharapkan akan menurunkan angka kematian ibu dan bayi.

2.      Bagi pasien 

Tindakan yang cepat dan tepat bisa dilakukan apabila ibu bersalin yang mengalami kesempitan PAP segera memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat atau rumah sakit.

 

DAFTAR PUSTAKA

MMK,Ai yeyeh Rukiyah,S.Si.T.MMK, Lia Yulianti, Am.keb. 2010. Asuhan Kebidanan 4 (Patologi). Jakarta: Trans Info Media

Fraser, Diane M. Cooper, Margaret A. 2009. Buku Ajar Bidan Myles. Jakarta: EGC

Sarwono Prawirohardjo. 2010. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998.

Manuaba, Ida Bagus Gede. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana. Jakarta: EGC, 1998.

Bobak, Lowdermilk, Jensen. Buku ajar keperawatan maternitas. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini, Peter I. Anugerah. Jakarta: EGC. 2004

Share :