Persalinan dan penyulit kala III dan IV

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Persalinan merupakan salah satu kejadian besar bagi seorang ibu. Diperlukan segenap kemampuan baik tenaga maupun pikiran guna melalui tahapan prosesnya. Banyak ibu hamil dapat melalui proses persalinan dengan lancar dan selamat. Namun banyak pula, persalinan menyebabkan terjadinya komplikasi yang disebabkan oleh berbagai hal.

Perdarahan pascapersalinan merupakan penyebab penting kematian ibu:1/4 dari kematian ibu disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan tidak menyebabkan kematian, kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditasnifas karena anemia akan menurunkan daya tekan tubuh sehingga sangat penting untuk mencegah perdarahan yang banyak.

Perdarahan pasca persapersalinan sekarang dapat di bagi menjadi:

1.      Perdarahan pascapersalinan dini adalah perdarahan 7,500 cc pada 24 jam pertama setelah persalinan

2.      Perdarahan pascapersalinan lambat ialah perdarahan 7,500 cc setelah 24 jam persalinan

B.     RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang di atas penulis merumuskan masalah tentang Penyulit kala III dan IV persalinan ( Atonia Uteri, Retensio Plasenta Emboli air ketuban, Robekan jalan lahir, Inversio uteri, perdarahan kala IV dan syok obstetrik)

C.    TUJUAN

Mahasiswa dapat mengetahui tentang Penyulit kala III dan IV persalinan ( Atonia Uteri, Retensio Plasenta Emboli air ketuban, Robekan jalan lahir, Inversio uteri, perdarahan kala IV dan syok obstetrik)

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Penyulit Persalinan Kala III

1.      Atonia Uteri

Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini.

Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi.

Etiologi  

Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti :

1)      Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, Paritas tinggi

2)      Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.

3)      Multipara dengan jarak kelahiran pendek

4)      Partus lama / partus terlantar

5)      Malnutrisi.

6)      Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya placenta Belum terlepas dari dinding uterus.

Penatalaksanaan

1)      Bersihkan semua gumpalan darah atau membran yang mungkin berada di dalam mulut uterus atau di dalam uterus

2)      Segera mulai melakukan kompresi bimanual interna

3)      Jika uterus sudam mulai berkontraksi secara perlahan di tarik tangan  penolong. Jika uterus sudah berkontraksi, lanjutkan memantau ibu secara ketat.

4)      Jika uterus tidak berkontraksi setelah 5 menit, minta anggota keluarga melakukan bimanual interna sementara penolong memeberikan metergin 0,2 mg IM dan mulai memberikan IV (RL dengan 20 UI oksitosin/500 cc dengan tetesan cepat).

5)      Jika uterus masih juga belum berkontraksi mulai lagi kompresi bimanual interna setelah anda memberikan injeksi metergin dan sudah mulai IV

6)      Jika uterus masih juga belum berkontraksi dalam 5-7 menit, bersiaplah untuk melakukan rujukan dengan IV terpasang pada 500 cc/jam hingga tiba di tempat r ujukan atau sebanyak 1,5 L seluruhnya diinfuskan kemudian teruskan dengan laju infus 125 cc/jam.

2.      Retensio  Placenta

Retensio Plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah kelahiran bayi. Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati, dapat terjadiplasenta inkarserata dapat terjadi polip plasenta, dan terjadi degenerasiganas korio karsinoma

Etiologi  

1)      Plasenta belum lepas dari didinding uterus.

2)      Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan (disebabkan karena tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III)

3)      Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta

4)      Plasenta melekat  erat pada dinding uterus oleh sebab vili korealis menembus desidua sampai miometrium-sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta).

Penatalaksaan

1)      Jika plasenta terliahat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengejan. Jika anda dapat merasakan adanya plasenta dalam vagina, keluarkan plasenta tersebut.

2)      Pastikan kandung kemih sudah kosong. Jika diperlukan, lakukan katerisasi kandung kemih

3)      Jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 Unit IM, jika belum dilakukan dalam penanganan aktif kala III

4)      Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan uterus terasa berkontraksi, lakukan penarikan tali pusat terkendali.

5)      Jika traksi tali pusat terkendali belum berhasil, cobalan untukmengeluarkan plasenta secara manual. Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudam menunjukan koagulapati

6)      Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, secret vagina yang berbau), berikan antibiotik untuk metritis.

Jenis – Jenis Retensio Placenta

1)      Plasenta Adhesiva

Placenta Adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.

2)      Placenta Akreta

Placenta Akreta adalah implantasi jonjot korion plasetita hingga memasuki sebagian lapisan miornetrium.

3)      Placenta Inkreta

Placenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai / memasuki miornetrium.

4)      Placenta Perkreta

Placenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.

5)      Placenta Inkaserata

Placenta inkaserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri disebabkan oleh kontriksi osteuni uteri.

3.      Emboli Air  Ketuban

Emboli air ketuban menimbulkan syok yang sangat mendadak dan biasanya berakhir dengan kematian. Salah satu syok dalam obstetric yang bukan disebabkan karena perdarahan.

Etiologi

Penyebabnya adalah masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus vena yang terbuka didaerah tempat perlekatan placenta. Masuknya air ketuban yang juga lanugo, verniks kaseosa dan juga mekonium kedalam peredaran darah ibu akan menyumbat pembuluh-pembuluh kapiler dalam paru-paru ibu, selain itu zat-zat itu juga menimbulkan reaksi anafilaksis yang besar  dan gangguan pembekuan darah

Gejala Klinis

Gejala awal yaitu penderita tampak gelisah, mual-mual, disertai tachicardi dan takhipnoe. Selanjutnya timbul dispnea dan sianosis, tekanan darah menurun, nadi cepat dan lemah, kesadaran menurun, komplikasi yang lain adalah gangguan pembekuan darah.

Penatalaksanaan 

Pemberian zat asam dengan tekanan positif untuk mengatasi odema paru-paru digitalis diberikan bila ada indikasi payah jantung. Dapat diberi morfin 0,01 – 0,02 sub cutan atau atropine 0,001 – 0,003 iu pelahan-lahan dan pavaperin 0,004 i.u. Masuknya bahan trombhoplastin dari plasenta kedalam sirkulasi ibu dapat menyebabkan kerusakan fibronogen yang ada atau yang diberikan, sehingga darah tidak dapat berkoagulasi walaupun diberikan fibrinogen.

4.      ROBEKAN JALAN LAHIR

Pengertian Robekan Jalan Lahir

Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir.

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina.

Robekan Serviks

Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam.

Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri.

RobekanVagina

Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.

Robekan Perineum

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika.

Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.

Pemeriksaan Penunjang

1)      Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang

2)      Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)

3)      Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum

4)      Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih

5)      Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

Terapi

Dengan adanya perdarahan yang keluar pada kala III, bila tidak berkontraksi dengan kuat, uterus harus diurut :

1)      Pijat dengan lembut boggi uterus, sambil menyokong segmen uterus bagian bawah untuk menstimulasi kontraksi dan kekuatan penggumpalan. Waspada terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan yang kuat dapat meletihkan uterus, mengakibatkan atonia uteri yang dapat menyebabkan nyeri. Lakukan dengan lembut. Perdarahan yang signifikan dapat terjadi karena penyebab lain selain atoni uteri.

2)      Dorongan pada plasenta diupayakan dengan tekanan manual pada fundus uteri. Bila perdarahan berlanjut pengeluaran plasenta secara manual harus dilakukan.

3)      Pantau tipe dan jumlah perdarahan serta konsistensi uterus yang menyertai selama berlangsungnya hal tersebut. Waspada terhadap darah yang berwarna merah dan uterus yang relaksasi yang berindikasi atoni uteri atau fragmen plasenta yang tertahan. Perdarahan vagina berwarna merah terang dan kontra indikasi uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya laserasi.

4)      Berikan kompres es salama jam pertama setelah kelahiran pada ibu yang beresiko mengalami hematoma vagina. Jika hematoma terbentuk, gunakan rendam duduk setelah 12 jam.

5)      Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai cairan IV kedua dengan ukuran jarum 18, untuk pemberian produk darah, jika diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan dan pemeriksaan silang, jika pemeriksaan ini belum dilakukan diruang persalinan.

6)      Pemberian 20 unit oksitodin dalam 1000 ml larutan RL atau saline normal, terbukti efektif bila diberikan infus intra vena + 10 ml/mnt bersama dengan mengurut uterus secara efektif

7)      Bila cara diatas tidak efektif, ergonovine 0,2 mg yang diberikan secara IV, dapat merangsang uterus untuk berkontraksi dan berelaksasi dengan baik, untuk mengatasi perdarahan dari tempat implantasi plasenta.

8)      Pantau asupan dan haluaran cairan setiap jam. Pada awalnya masukan kateter foley untuk memastikan keakuratan perhitungan haluaran.

9)      Berikan oksigen malalui masker atau nasal kanula. Dengan laju 7-10 L/menit bila terdapat tanda kegawatan pernafasan.

5.      INVERSIO UTERI

Pengertian Inversio Uteri

Adalah pembalikan bagian dalam luar pada rahim dalam tahap persalinan ketiga. Ini amat jarang terjadi hanya pada sekitar satu dari 20.000 kehamilan. Segera setelah tahap kedua,rahim agal bersifat atonik,serviks terbuka,dan plasenta melekat. Penanganan tak semestinya pada tahap ketiga dapat menyebabakan inversio uteri iatrogenik (hacker/moore 2001)

Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk kedalam kavum uteri, dapat secara mendadak atau perlahan. Kejadian ini biasanya disebabkan pada saat melakukan persalinan plasenta secara Crede, dengan otot rahim belum berkontraksi dengan baik. Inversio uteri memberikan rasa sakit yang dapat menimbulkan keadaan syok adapun menyebutkan bahwa inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya kedalam kavum uteri.

Pada inversio uteri, uterus terputar balik, sehingga fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar. Keadaan ini disebut inversio inversio uteri completa.

Kalau hanya fundus menekuk ke dalam dan tidak keluar ostuim uteri, disebut inversio uteri incomplete. Kalau uterus yang berputar balik itu keluar dari vuva, disebut inversio prolaps. Inversio uteri jarang terjadi, tetapi jika terjadi dapat menimbulkan shock yang berat. ( obstetri patologi,1984)

Pada inversio uteri, uterus terputar balik, sehingga fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar. Keadaan ini disebut inversio inversio uteri completa. Kalau hanya fundus menekukke dalam dan tidak keluar ostuim uteri, disebut inversio uteri incomplete. Kalau uterus yang berputar balik itu keluar dari vuva, disebut inversio prolaps. Inversio uteri jarang terjadi, tetapi jika terjadi dapat menimbulkan shock yang berat. ( obstetri patologi,1984)

Pada inversio uteri, uterus terputar baik sehingga fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar. Keadaan ini disebabkan inversio uteri komplek. Jika hanya fundus menekuk ke dalam dan tidak keluar astium uteri, disebut inversio uteri inkomplet. Jika uterus yang berputar balik itu keluar dari vulva, disebut insersio prolaps. Inversio uteri jarang terjadi, tetapi jika terjadi, dapat menimbulkan syok yang hebat.

Penyebab Inversio Uteri

1)      Tonus otot rahim yang lemah

2)      Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan tangan, dan tarikan pada tali pusat)

3)      Kanalis servikalis yang longgar. Oleh karena itu, inversio uteri dapat terjadi saat batuk, bersin atau mengejan,   juga karena perasat crede.

Gejala-gejala

1)      Syok

2)      Fundus uteri sama sekali tidak teraba tekukan pada fundus

3)      Kadang-kadang tampak sebuah tumor yang merah di luar vulva ialah fundus uteri yang terbaik atau teraba tumor dalam vagina.

4)      Perdarahan.

Pragnosis
Makin lambat keadaan ini diketahui dan diobati makin buruk pragnosisnya. Tetapi jika pasien dapat mengatasi 48 jam dengan inversio uteri, pragnosis akan baik.

Terapi

1)      Atasi syok dengan pemberian infus ringer taktat dan bila perlu transfusi darah

2)      Reposisi manual dalam anestesi umur sesudah syok teratasi (secara Johnson). Jika plasenta belum lepas, baiknya plasenta jangan dilepaskan dulu sebelum uteri di reposisi berhasil, diberi drip oksitosin dan dapat juga dilakukan kompresi bimanual. Pemasangan tampon rahim dilakukan supaya tidak terjadi lagi insersio.

3)      Jika reposisi manual tidak berhasil, dilakukan reposisi operatif. Uterus dikatakan inversi jika uterus terbalik selama pelahiran plasenta. Reposisi uterus harus dilakukan segera. Semakin lama cincin konstriksi di sekitar uterus yang inversi semakin kaku dan uterus lebih membengkak karena terisi darah.

-          Jika ibu mengalami nyeri hebat, berikan petidin 1mg/kg berat badan (tetapi tidak lebih  dari 100mg) melalui IM atau IV secara perlahan atau berikan morfin 0,1mg/kg berat badan melalui IM.

-          Jika perdarahan berlanjut, kaji status pembekuan darah dengan menggunakan uji pembekuan darah di sisi tempat tidur. Kegagalan darah untuk membeku setelah tujuh menit atau terbentuk bekuan darah lunak yang mudah pecah menunjukan koagulopati.

-          Berikan dosis tunggal antibiotik profilaksi setelah memperbaiki inversi uterus.

-          Ampisilin 2g melalui IV DITAMBAH metronidazol 500mg melalui IV

-           Atau sefazolin 1g melalui IV DITAMBAH metrinidazol 500mg melalui IV. Jika terdapat tanda tanda infeksi (demam,rabas vagina berbau busuk), berikan antibiotik sebagaimana untuk mengobati metritis. Jika dicurigai terjadi nekrosis, lakukan histerektomi per vagina. Histerektomi per vagina dapat memerlukan rujukan ke pusat perawatan tersier. (buku saku manajemen komplikasi kehamilan dan persalinan, 2006)

B.     Perdarahan Kala IV

Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir.

Pembagian perdarahan post partum :

1)      Perdarahan post partum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi selama 24 jam setelah anak lahir.

2)      Perdarahan post partum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah 24 jam anak lahir. Biasanya hari ke 5-15 post partum.

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum :

1)      Menghentikan perdarahan.

2)      Mencegah timbulnya syok.

3)      Mengganti darah yang hilang.

Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan. Berdasarkan penyebabnya :

1)      Atoni uteri (50-60%).

2)      Retensio plasenta (16-17%).

3)      Sisa plasenta (23-24%).

4)      Laserasi jalan lahir (4-5%).

5)      Kelainan darah (0,5-0,8%).

Etiologi perdarahan post partum :

1)      Atoni uteri.

2)      Sisa plasenta dan selaput ketuban.

3)      Jalan lahir : robekan perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim.

4)      Penyakit darah

Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia yang sering dijumpai :

-          Perdarahan yang banyak.

-          Solusio plasenta.

-          Kematian janin yang lama dalam kandungan.

-          Pre eklampsia dan eklampsia.

-          Infeksi, hepatitis dan syok septik.

Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri :

-          Umur

-          Paritas

-          Partus lama dan partus terlantar.

-          Obstetri operatif dan narkosa.

-          Uterus terlalu regang dan besar misalnyaa pada gemelli, hidramnion atau janin besar.

-          Kelainan pada uterus seperti mioma uterii, uterus couvelair pada solusio plasenta.

-          Faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.

Cara membuat diagnosis perdarahan post partum :

1)      Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uterus.

2)      Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak.

3)      Melakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari :

-          Sisa plasenta dan ketuban.

-          Robekan rahim.

-          Plasenta suksenturiata.

4)      Inspekulo : untuk melihat robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah.

5)      Pemeriksaan laboratorium : periksa darah, hemoglobin, clot observation test (COT), dan lain-lain.

Perdarahan post partum adakalanya merupakan perdarahan yang hebat maupun perdarahan perlahan-lahan tetapi terus-menerus. Keduanya dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan dapat menjadi syok. Oleh karena itu penting sekali pada setiap ibu bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin; serta pengawasan tekanan darah, nadi dan pernapasan ibu, kontraksi uterus dan perdarahan selama 1 jam.

Beberapa menit setelah janin lahir, biasanya mulai terjadi proses pelepasan plasenta disertai sedikit perdarahan. Bila plasenta sudah lepas dan turun ke bagian bawah rahim maka uterus akan berkontraksi untuk mengeluarkan plasenta (his pengeluaran plasenta).

Penanganan perdarahan post partum berupa mencegah perdarahan post partum, mengobati perdarahan kala uri dan mengobati perdarahan post partum pada atoni uteri.

Cara mencegah perdarahan post partum yaitu memeriksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar hemoglobin, golongan darah dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-obatan penguat rahim (uterotonika). Setelah ketuban pecah, kepala janin mulai membuka vulva, infus dipasang dan sewaktu bayi lahir diberikan 1 ampul methergin atau kombinasi dengan 5 satuan sintosinon (sintometrin intravena). Hasilnya biasanya memuaskan.

C.    SYOK OBSTETRIK

Meskipun angka mortalitas maternal telah mengalami penurunan yang dramatis dengan adanya perawatan rumah sakit untuk ibu dan tersedianya darah bagi keperluan transfusi, kematian akibat perdarahan masih merupakan peristiwa yang menonjol diantara mayoritas laporan tentang mortalitas maternal. Perdarahan obstetnk sangat cenderung untuk menjadi peristiwa yang fatal bagi ibu bila tidak tersedia darah lengkap atau komponen darah untuk transfusi dengan segera.

Syok dan saluran reproduksi maternal, termasuk kasus-kasus perdarahan yang penyebabnya tidak jelas, juga berbahaya bagi keselamatan jiwa janin. Untuk kehamilan yang dipersulit dengan perdarahan selama trimester ke-2 dan ke-3, angka persalinan premature dan mortalitas perinatal paling tidak empat kali lipat lebih besar. Perdarahan yang terjadi selama masa kehamilan sampai berakhirnya proses persalinan seningkali menyebabkan syok hipovolemik bagi ibu, yaitu suatu keadaan kekurangan volume darah yang beredar akibat perdarahan atau dehidrasi 

Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antar kehamilan muda dan kehamilan tua ialah kehamilan 22 minggu mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Perdarahan post partum juga merupakan suatu perdarahan obstetrik yang sering membahayakan nyawa itu dan seringkali menyebabkan syok bagi ibu 

1)      Perdarahan Pada Kehamilan Muda

-          Abortus adalah istilah yang diberikan untuk semua kehamilan yang berakhir sebelum periode viabilitas janin, yaitu yang berakhir sebelum berat janin 500 gram atau perkiraan lama kehamilan kurang dan 20 minggu dihitung dan hari pertama haid terakhir normal yang dipakai.

-          Kehamilan Ektopik terganggu, yaitu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus, serta mengalami gangguan berupa nyeri perut bagian bawah dan tenesmus, dapat disertai perdarahan pervaginam. Yang menonjol penderita tampak kesakitan, pucat, dan pada perneriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan dalam rongga perut.

-          Mola hidatidosa adalah suatu keadaan patologik dan konon yang ditandai dengan : degenerasi kistik dan villi, disertai pembengkakan hidropik, avaskularitas atau tidak adanya pembuluh darah janin; proliferasi jaringan trofoblastik. Perdarahan uterus abnormal yang bervariasi dan spotting sampai perdarahan hebat merupakan gejala yang paling khas dan kehamilan mola dan pertama kali terlihat antara minggu keenam dan kedelapan setelah amenorhe.

2)      Perdarahan Pada Kehamilan Tua (Perdarahan Antepartum)

Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan-lahir setelah kehamilan 22 minggu. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak berbahaya daripada kehamilan dibawah 22 rninggu oleh karena itu, memerlukan penanganan yang berbeda. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan antepartum pertama - tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.

Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta, yang secara klinis biasanya tidak terlampau sulit dalam menentukannya ialah plasenta previa, dan solusio plasenta. Oleh karena itu, kiasifikasi perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut:

1.      Placenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.

Etiologi: Tidak diketahui, namun plasenta previa lebih sering dijumpai pada multipara dan kalau plasentanya lebar serta tipis. Diperkirakan kalau terdapat defisiensi endomitrium dan decidua pada segmen atas uterus, maka plasenta akan terus meluas dalam upayanya untuk rnendapatkan suplai darah yang lebih memadai.

2.      Solutio Placenta

Keadaan ini yang juga dikenal sebagai pelepasan placenta sebelum waktunya atau premature separation of placenta meliputi pelepasan placenta dan dinding rahim.

Etiologi: penyebab solutio tidak diketahui. Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dan 22 minggu yang lebih banyak dan perdarahan yang biasanya terjadi pada permulaan persalinan biasa, harus dianggap sebagai perdarahan antepartum. Apa pun penyebabnya, penderita harus dibawa ke rumah sakit yang merniliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Jangan sekali - sekali melakukan pemeniksaan dalam di rurnah penderita atau di tempat yang tidak mernungkinkan tindakan operatif segera karena pemeriksaan itu dapat menambah banyaknya perdarahan. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk menghentikan perdarahan, malahan akan menambah perdarahan karena sentuhan pada serviks pada waktu pemasangannya.

Selagi penderita belum jatuh ke dalam syok, invus cairan intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit. Memasang jarum infuse ke dalam pembuluh darah sebelum terjadi syok akan jauh lebih memudahkan transfusi darah, apabila sewaktu-waktu diperlukan.

Segera setelah tiba di rumah sakit, usaha pengadaan darah harus segera dilakukan, walaupun perdarahannya tidak seberapa banyak. Pengambilan contoh darah penderita untuk pemeriksaan golongan darahnya, dan pemeriksaan kecocokan dengan darah donornya harus segera dilakukan. Dalam keadaan darurat pemeriksaan seperti itu mungkin terpaksa ditunda, tidak sempat dilakukan sehingga terpaksa langsung mentransfusikan darah yang golongannya sama dengan golongan darah penderita, atau mentransfusikan darah golongan 0 reshus positif, dengan penuh kesadaran akan segala bahayanya.

Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau belum mulainya persalinan, dan diagnosis yang ditegakkan”

3.      Perdarahan Post Partum

Perdarahan postpartum adalah perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai ( setelah plasenta lahir ). Pengukuran darah yang keluar sukar untuk dilakukan secara tepat.

Perdarahan postpartum dibagi dalam:

a)      Perdarahan postpartum dini bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama.

b)      Perdarahan postpartum lambat bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama.

Diagnosis

a)      Untuk membuat diagnosis perdarahan. postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. Apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. Perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.

b)      Perdarahan yang terjadi di sini dapat deras atau merembes saja. Perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani, sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang nampak seringkali tidak mendapat perhatian yang seharusnya. Perdarahan yang bersifat merembes ini bila berlangsung lama akan menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah janin lahir harus ditampung dan dicatat.

c)      Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dan vagina, tapi menumpuk di vagina dan didalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan dan tingginya fundus uteri setelah janin keluar.

d)     Untuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeniksaan yang lengkap yang meliputi pemeriksaan darah umum, pemeniksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.

e)      Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik, sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo. Dengan cara mi dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, dan adanya sisa-sisa plasenta

Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan postpartum adalah memimpin kala 11 dan kala III persalinan secara lege artis. Apabila persalinan diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetrik - ginekologi ada yang menganjurkan untuk memberikan suntikan + ergometrin secara intravena setelah anak lahir, dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.

Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai dua tujuan, yaitu:

a)      Mengganti darah yang hilang. 

b)      Menghentikan perdarahan. Pada umumnya kedua tindakan dilakukan secara bersama-sama, tetapi apabila keadaan tidak mengijinkan maka penggantian darah yang hilang yang diutamakan

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Pada umumnya perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40% - 60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insidens perdarahan pasca persalinan biasa di akibatkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta.Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan tapi jika lepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikai untuk mengeluarkannya.

Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan post partum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi post partum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini.

B.     Saran 

Persalinan adalah bagian yang membahagiaan bagi manusia namun terkadang persalinan juga merupakan bagian dari kehidupan manusia yang mencemaskan manusia. Persalinan dapat mencemaskan kehidupan manusia jika terjadi penyulit atau komplikasi saat bersalin sehingga perlu dilakukan pencegahan oleh masyarakat untuk mengendalikan kondisi kesehatan masyarakat agar lebih baik. Sehingga kerjasama seluruh institusi harus saling terjalin agar kondisi kesehatan masyarakat yang baik dapat terlaksana.

DAFTAR PUSTAKA

Danorth David N. Obstetrics Gynecology, Thirth Edition, Harper & Row, 719-721.

F. Gary Cunningham, M.D. williams Obstetrics, Eighteenth Edition, Appleton & Lange, California, 1989.

Melfiawati, S. Kapita Selekta Kedaruratan Obstretik dan Ginekologi, Edisi Pertama, EGC, 1994.

Prabowo R.P. Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiraharjo, Jakarta, 1999, 675-688

Saifuddin A. B. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Edisi Pertama, Yayasan Bina Putaka Sarwono Prawiroraharjo, Jakarta, 2002.

Rachimhadi Trijatmo. Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1999, 362-385.

Wiknojosastro Hanifa. Ilmu Bedah Kebidanan, Edisi Pertama, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, 2000, 188-197.

Share :