Akses rekam medik dan sistem dokumentasi

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang           

Pencatatan data riwayat kesehatan pasien adalah  hal yang sangat penting dalam dunia medis.Pencatatan ini dalam bidang kedokteran disebut dengan istilah data rekam medis. Selama pasien melakukan pemeriksaan atau menjalani perawatan medis oleh dokter atau suatu instansi rumah sakit, maka status kesehatan pasien akan dicatat sebagai data rekam medis pasien. Data tersebut dapat dipakai sebagai awal untuk pemeriksaan kesehatan pasien selanjutnya. Sekaligus sebagai bukti tercatat mengenai diagnosis penyakit pasien dan pelayanan medis yang diperoleh pasien.

Sistem pencatatan rekam medis saat ini sebagian besar instansi sudah menggunakan komputerisasi. Selain itu, apabila pasien memiliki asuransi kesehatan, maka untnk pengajuan klaim asuransi pihak instansi asuransi akan meminta data medis dari perawatan kesehatan yang dijalaninya dala:n bentuk berkas-berkas beserta formulir pengajuan klaim asuransi  ke instansi asuransi, meliputi gejala penyakit diagnosis, pengobatan, dan tindakan medis yang dilakukan. Hal ini tentu saja membutuhkan proses yang cukup rumit dan waktu yang cukup lama. Karena selain pasien harus menguus klaim pengajuan asuransi juga harus mengurus berkas – berkas yang di butuhkan untuk pengajuan klaim  dari instansi medis tempat dia menjalani  perawatan.

B.     Tujuan

Tujuan dari tugas ini adalah untuk mencari informasi cara memperoleh akses rekam medik dan untuk memenuhi tugas.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    PENGERTIAN

Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelayanan yang di berikan kepada pasien (UU NO 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran pasal 46 ayat 1 ).

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.      

Rekam medis ini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa , penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien.

B.     Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :

1.      Tujuan Rekam Medis

Upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan  benar, tidak mungkin tertib  administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.  

2.      Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen Yankes  1993: 10)

a.       Aspek Administrasi 

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya  menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b.      Aspek Medis

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c.       Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai  hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan. 

d.      Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

e.       Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

f.       Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

g.      Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. 

Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan (Dirjen Yankes, 1993: 12):

a.       Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.

b.      Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c.       Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit.

d.      Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e.        Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan tenaga kesehatan dan lainnya.

f.       Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

g.       Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

h.      Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan .

C.    Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis

1.      Tingkat puskesmas dan rumah sakit

dengan tahapan sebagai berikut :

a.       Penerimaan pasien

Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas .

b.      Pencatatan

Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien.

c.       Pengolahan

§  Coding

Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.

§  Indexing

Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit .

d.      Penyimpanan

Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut. Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten.

Beberapa Contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu

a.       Laporan KIA

b.      Laporan KB

c.       Laporan jumlah kunjungan

d.      Laporan jenis penyakit.

e.       Laporan pemberian vitamin dll.

2.      BPS

Pelayanan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh seorang bidan di masyarakat sangat rawan terhadap permasalahan yang akan datang dari bentuk pelayanan yang berikan pada pasien, jadi pencatatan atau pendokumentasian harus menjadi perhatian yang khusus untuk menghindari serta melindungi diri dari gugatan hukum. Biasanya seorang bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari–harinya secara berkala (bulanan). Dengan sistem yang hampir sama seperti RS atau Puskesmas.

D.    Alur Rekam Medis

Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) :  

1.      Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.

2.      Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan. 

3.       Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien, nomor Rekam Medis,  identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.

4.      Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.

5.       Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat  disamping harus memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut.

6.      Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.

7.      Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya.

8.       Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat jalan.

9.       Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.

10.  Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit. 

11.  Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)

E.     Pencatatan

Pencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis pasien di unit rekam medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat:

1.      Kolektif

Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unit pelayanan, yang disebut buku register.Meliputi: buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan, pembedahan dan laboratorium.

2.      Individual

Catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien yang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.

F.     Sistem Penyimpanan Rekam Medis Di Rumah Sakit

Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang ada dalam pengelolaan Rekam Medis. Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis yaitu:

1.      Sentralisasi 

Sentralisasi ini diartikan penyimpanan Rekam Medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Sistem ini disamping banyak kelebihan juga ada kekurangannya.

Kelebihan sistem penyimpanan sentralisasi: Mengurangi terjadinya pengganaan dalam pemeliharaan dan penyimpanan Rekam Medis. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan sistem penyimpanan sentralisasi:  Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani Unit Rawat Jalan  dan Unit Rawat Inap.

2.      Desentralisasi 

Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita di rawat. Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita di rawat disimpan di bagian pencatatan medis.

Kelebihan :  Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kekurangannya :  Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis. Biaya yang diperlukan untuk perawatan dan ruangan lebih banyak.   

Secara teori cara sistem sentralisasi lebih baik dari pada cara sistem desentralisasi, tetapi pada pelaksananya sangat tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit. Hal-hal yang mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan kondisi tersebut antara lain karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang menangani pengelolaan rekam medis. Kemampuan dana Rumah Sakit yang dikelolah oleh Pemerintah Daerah.

Sistem penyimpanan adalah sistem yang dipergunakan pada penyimpanan warkat agar kemudahan kerja penyimpanan dapat diciptakan dan penemuan warkat yang sudah disimpan dapat dilakukan dengan cepat bilamana warkat tersebut sewaktu-waktu diperlukan. Sistem penyimpanan pada prinsipnya adalah penyimpanan berdasarkan kata-tangkap (caption) dari warkat yang disimpan baik berupa huruf maupun angka yang disusun menurut urutan tertentu. Pada dasarnya ada 2 (dua) jenis urutan, yaitu urutan abjad dan urutan angka. Sistem penyimpanan yang berdasarkan urutan abjad adalah sistem mana (sering disebut sistem abjad), sistem geografis, dan sistem  subjek. Sedangkan yang berdasarkan urutan angka adalah sistem numerik, sistem kronologis dan sistem subjek numerik.  Pada umumnya sistem penyimpanan yang dapat dipakai sebagai sistem penyimpanan yang standar adalah sistem abjad, sistem numerik sistem geografis dan sistem subjek.

G.    Sistem Dokumentasi Pelayanan

1.      RAWAT JALAN

Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.

Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :

a.       Pasien baru

Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis,  hasil pemeriksaan , diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.

b.      Pasien lama

Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang

c.       Pasien gawat darurat

Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.

Tujuan Pencatatan

a.       Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.

b.      Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.

c.       Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung gugat.

d.      Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

e.       Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

2.      RAWAT INAP

Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah :

a.       Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar

b.      Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis

c.       Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya harus di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.

d.      Kegiatan akhir dari pendokumetasian adalah pelaporan

BAB III

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Berdasarkan data yang kami peroleh dan kemudian melakukan analisis, maka kami menyimpulkan bahwa rekam medis  merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien. Setiap pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau puskesmas.

Kumpulan data tersebut akan di buat laporan dan pencataan untuk dikirim ke tingkat yang lebih tinggi yaitu Dinas Kesehatan Kabupaten.

B.     SARAN

Demikian yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan dalam kekurangan dan kelemahannya ini. Tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahannya. Karena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi yang berhubungan dengan judul makalah ini.

Kami banyak berharap bagi para pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang membangun kepada kami (penulis) demi sempurnanya makalah ini dan penulisan makalah dikesempatan berikutnya. Semoga makalah ini berguna bagi penulis dan para pembaca.

DAFTAR PUSTAKA

Sabarguna BS. System Informasi Manajemen Rumah Sakit. Konsorsium rumah sakit islam. cetakan ke-2, Yogyakarta, 2004.

Depkes RI. Pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit RI. Revisi ke-1, Jakarta, 1997.

Siarif TJ. Diktat kuliah rekam medis elektronik pada program studi magister hokum kesehatan UNIKA Soegijapranata Semarang. Bandung, 2010.

Echols JM, Shadily H. Kamus Inggris-Indonesia. Cetakan ke-20. Gramedia, Jakarta, 2003.

Yonathan H. Perbedaan rekam medis manual dan rekam medis elektronik. [Tesis]. Bandung: UNIKA Soegijapranata Semarang,  2007.

Karjono. Kontroversi aspek hokum rekam medis. Suara Badar, 2005.

Dahlan S. Hukum kesehatan rambu-rambu bagi profesi dokter. Edisi ke-3. Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang, 2005.

Share :